编号合建安字（20）第号

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1、编号：合建安字（20）第号合肥市建设工程质量安全措施审查情况表工程名称：工程地址：建设单位：监理单位：施工单位：二○　　年月日表1、基本情况8--工程名称工程地址结构层数建筑面积（规模）造价开工时间竣工时间建设单位项目负责人电话勘察单位资质等级单位负责人电话设计单位资质等级单位负责人电话监理单位资质等级总监理工程师电话总承包施工单位资质等级项目经理电话安全生产许可证证号是否在暂扣期间未暂扣○已暂扣○危险性较大分部分项工程管理（清单详见后表7）本工程危险性较大分部分项工程已辨识，共（　　　）个（处），且单独编制了安全技术措施；监理、施工单位已建立危险性较大分部分项管理制度。对超过一定规模的危险

2、性较大分部分项工程将督促施工单位组织专家对专项方案进行论证工作；同时将督促监理单位依据专项方案进行落实。　　　　　　　　　年　　月　　日（建设单位公章）表2、质量安全施工措施情况自查表8--项目序号审查内容审查情况自查内容1施工现场质量安全管理制度和责任制、施工现场施工组织设计及质量安全专项施工方案、应急救援预案等齐全，并有保证落实的措施。符合○不符合○2项目部质量、安全专职人员和施工、技术人员配备齐全，执证上岗履责。符合○不符合○3危险性较大工程和采用新工艺、新材料、新技术和新结构的专项安全技术方案及应对恶劣天气的专项措施齐全，并有保证落实的措施符合○不符合○4项目安全防护、文明施工和环境

3、保护措施费用按规定落实（附建设单位向施工单位预支安全费用凭证和计划支付书面保证）。符合○不符合○5现场安全生产、文明施工、扬尘污染防治条件情况（现场是否进行围挡、三区是否合理划分、大门及道路是否硬化、冲洗设施是否齐全，标识标牌和临时设施是否按规定设置、人员是否配齐到岗、按合同提供施工现场及施工条件等）符合○不符合○6违法提前开工行为是否得到纠正（包括提前开挖土方等违法行为是否得到应有的行政处罚（须附处罚证明资料）；建设单位法定代表人签字向工程监督机构上报书面保证承诺。违法开工有○、无○；违法行为已处罚○、未处罚○；纠正后承诺有○、无○。自查意见建设单位负责人签字：　已按要求组织自查，工程有质

4、量安全保证措施，并具备开工条件，现报告。年月日（公章）总监理工程师签字：　经审查，工程有完备的质量安全保证措施，并具备开工条件，现报告。年月日（公章）企业主要或技术负责人签字：　经审查，工程有完备的质量安全技术保证措施，并具备开工条件，现报告。年月日（公章）注：建设、监理、施工等单位对上述报告自查情况负责；对现场不符合开工条件的，应及时整改，整改至符合条件后，方可三方签字盖章填报自查表，办理质量安全监督手续。表3、施工单位企业经理（法定代表人）、项目经理、质量员、专职安全员名单8--序号姓名性别年龄岗位资格证号或考核证号电话法定代表人项目经理质量员质量员专职安全员（负责）专职安全员专职安全员

5、注：①该名单表可另附表格；②上述人员不得擅自变更，确需变更的应经建设、监理单位书面同意后，及时向工程监督机构报告（不得超过3日）；③法定代表人、项目经理变更应按照有关规定履行手续后方可变更。表4、施工单位特种作业人员名单序号姓名性别年龄工种资格证号发证日期注：①该名单表可另附表格；②上述人员不得擅自变更，确需变更的应经建设、监理单位书面同意后，向工程监督机构报告（不得超过3日）。表5、建设单位工程负责人及质量安全管理人员名单8--序号姓名性别年龄职务电话①该名单表可另附表格；②上述人员不得擅自变更，确需变更的应及时向工程监督机构报告（不得超过3日）。表6、工程监理单位人员名单序号姓名性别年龄

6、职务资格证号电话①该名单表可另附表格；②上述人员不得擅自变更；总监工程师确需变更的应及时向工程监督机构报告（不得超过3日），其他人员按规定经建设单位同意后，履行变更手续。8--表7、危险性较大分部分项工程清单报表项目名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报单位（公章）：　　　　　　　　　　　　序号危险性较大分部分项工程名称数量出现时间（施工时段）情况涉及何种专业承包企业可能存在风险（既可能导致的事故类型及危害程度）具体责任单位和责任人拟防范的关键措施（具体专项方案将及时向安全监督机构报告）1　　　　　　2　　　　　　3　　　　　　填报单位技术负责人：　　　　　　　总监理工程师

7、：　　　　　　　填报人（项目技术负责）：　　　　　　注：该表可根据工程危险性较大分部分项工程实际，续表填写。8--表8：施工现场具备开工条件证明合肥市城乡建设委员会：由（建设单位全称）开发建设的项目（项目标段全称）施工现场拆迁进度符合施工要求，且依据合同“三通一平”工作已经完成，已具备开工条件。特此证明建设单位（公章）：　　　　　　　　　　　　　监理单位（公章）：　　　　　　　　　　　　　施工单位（公章）：