编号市（县）建安字（200）第号

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1、编号：市（县）建安字（200）第号河南省建设工程安全施工措施审查备案表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省建设厅监制二〇〇年月日编号：信阳市（县）建安字（200N）第N号河南省建设工程安全施工措施审查备案表工程名称：××××单位××××楼工程工程地址：信阳市××路××号或(××单位内)建设单位（盖章）：信阳市××××局、公司监理单位（盖章）：××××监理公司施工单位（盖章）：××建设工程有限公司河南省建设厅监制二〇〇年月日一、基本情况工程名称工程地址结构层数建筑面积（规模）造价开工时间竣工时间建设单位项目

2、负责人电话勘察单位资质等级单位负责人电话设计单位资质等级单位负责人电话监理单位资质等级总监理工程师电话施工单位资质等级项目经理电话安全生产许可证证号备注一、基本情况工程名称××单位××楼工程工程地址信阳市××路××号或（××单位内）结构砖混、框混、框剪层数N层建筑面积（规模）××m2造价××万元开工时间××年×月×日竣工时间××年×月×日建设单位××××局、公司项目负责人×××电话×××××××勘察单位××××院、所、公司资质等级N单位负责人×××电话××××××设计单位××××院、所、公司资质等级N单位负责人×××电话×××××××监理单位×××

3、×建设工程监理公司资质等级N总监理工程师×××电话×××××××施工单位××××建设公司资质等级N项目经理×××电话×××××××安全生产许可证证号（省简称）JZ安许证字[（年）××××号]备注二、安全施工措施有关情况项目施工组织设计（方案）危险性较大的分部分项工程专项施工方案施工现场的总平面布置图和安全标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕临时设施规划方

4、案和已搭建的情况施工现场安全防护设施搭设（设置）计划施工进度计划安全措施费用计划及落实证明办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）施工现场安全生产事故应急救援预案二、安全施工措施有关情况项目已落实施工组织设计（方案）已落实危险性较大的分部分项工程专项施工方案已制订施工现场的总平面布置图和安全标志布置图已制订施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志已制订预防主要伤害发生的措施，包括防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌

5、、防火灾、防中毒已制订文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕已制订临时设施规划方案和已搭建的情况已落实施工现场安全防护设施搭设（设置）计划已落实施工进度计划已制订安全措施费用计划及落实证明已落实办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明已办理施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书已签订项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）已培训施工现场安全生产事故应急救援预案已制订三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单序号姓名性别年龄岗位资格证号考核证号电话四、施工单位特种作业人员

6、名单序号姓名性别年龄工种资格证号发证日期三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单序号姓名性别年龄岗位资格证号考核证号电话1×××男N企业法人（××法定）安（年）字第N号（省简称）建安A（年）N号××××××2×××女N项目经理××××××(省简称)建安B(年)N号××××××3×××女N安全员(省简称)建工安N号(省简称)建安C(年)N号××××××45四、施工单位特种作业人员名单序号姓名性别年龄工种资格证号发证日期1×××男N起重机械××××年×月×日2×××男N金属焊接××××年×月×日3×××男N电工作业××××年×月×日4×

7、××男N登高架设××××年×月×日5×××男N登高架设××××年×月×日6×××男N登高架设××××年×月×日7五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓名性别年龄职务电话六、工程监理单位人员名单序号姓名性别年龄职务资格证号电话五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓名性别年龄职务电话1×××男N基建主任或经理×××2×××男N安全科长×××3×××男N安全管理员×××六、工程监理单位人员名单序号姓名性别年龄职务资格证号电话1××××男总监理师建（省简称）监工字第N号×××2××××男监理工程师（省简称）建监总字××号×××3××××男监

8、理员××号×××七、起重机械设备及施工机具一览表序号设备名称规格型号台数生产厂家生产许可证号产品合格证号检测报告安全状况七