2013年医院业务工作检查考核标准

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1、受检单位：受检时间：2013年医院医疗、医技工作检查考核标准（140分）实际得分：检查项目和内容检查要求和评分标准标准分实得分扣分理由1.科室工作制度、诊疗规范执行情况：首诊负责制、三级医师查房制、分级护理制、疑难病例讨论制、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、科室记录（包括科务会记录、出入院、差错事故登记、排班表等）、诊疗常规和技术操作规范。每缺一项扣1分，扣完为止。102.医疗质量和基础管理规范。有健全的院科两级质量管理组织并正常开展工作得2分，有健全的质量安全教育制

2、度得1分，有行之有效的继续教育制度得1分，有考评制度得1分，有培训制度并落实到位得2分，有培训安排得2分。经常性开展院内业务知识培训，有记录得2分，职工有笔记得2分，有考核得2分，有过程资料得2分，全年未发生重大医疗纠纷得3分。203.门诊各科室有门诊日志，书写清楚内容齐全，登记无间断，尤其要建立传染病报告卡。各科室建立门诊日志得3分，每月一科未建门诊日志或有间断扣2分；门诊建立传染病报告卡并及时上报得3分。64.医院成立急诊科，科室标志醒目，有急诊制度，能24小时应诊，有急诊日志。设急诊科2分；有制度和日志得2分；工作人员坚守岗位得2分。对医务人员进行急诊

3、急救模拟演练得2分。85.急诊室应备下列药械：器械：硬板床、氧气筒、吸引器、洗胃器、开口器、舌钳、直接喉管、气管插管、心内穿刺针头、血压计、手电筒及止血袋、注射器等并能应急使用。药品：心脏复苏剂、强心剂、呼吸兴奋剂、血管活性药、强心尿剂、止血剂、解毒剂、碱性药、抗组织胺药等。器械和药品每缺一种扣1分，扣完为止。106.建立门诊病历和传染病登记制度，患者住院必须建住院病历，病历书写符合规范要求，项目齐全。及时收集、登记、核实并按法律规定和疫情网络直报要求报告传染病疫情。建立门诊病历制度得2分；建立住院病历得2分，书写规范得2分，项目齐全得2分。按法律规定和疫情

4、网络直报要求报告传染病疫情得2分。规范开展预检分诊得2分。123受检单位：受检时间：检查项目和内容检查要求和评分标准标准分实得分扣分理由7.抗菌素合理使用专项整治。制订《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》得2分，有相关宣传资料并向患者进行宣传得2分，有自查资料得3分，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持分级使用得3分，合理配置和使用抗菌药物（二级医院抗菌药物品种不超过35种，其他机构不超过25种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种）得5分。抗菌药物使用率住院患者不超过60%，门诊患者不超过20%得5分（查阅相关资料，随机抽查5份病历和5张处方，

5、一份不合格扣0.5分）。208.处方和病历质量随机抽查门诊处方10份，查看是否符合卫生部《处方管理办法》。抽查2012年病历10份，查看是否符合卫生部《病历书写基本规范》。主要检查：住院病历资料采集真实完整性；入院诊断疾病名称使用规范、准确程度；上级医师及时修改、签名；按照时限完成病历书写；病程记录内涵质量等情况。同时查看，治疗方案是否规范、科学、合理；主要治疗药物与非药物治疗方案有相关医嘱及病程记录；对治疗前后病情变化、治疗反应有观察分析记录；长期住院有阶段小结；有创检查治疗有知情同意签字及相关文字记录；128.医技科室基本情况。化验室能开展血、尿、粪三大

6、常规检验，血、粪寄生虫学检验、妊娠试验、肝功能、肾功能检验各得1分，缺一项扣1分。开展室内质控和室间质评各得2分。科室工作人员具有相应检验医学资质得2分，使用的仪器、试剂有国家规定的各种证书，及时淘汰不合格的设备与试剂得2分；有各类设备维护保养、定期检测、操作规程和管理程序得2分。18放射科可开展透视、摄片和一般胃肠道造影等检查得6分。有各类设备维护保养、定期检测、操作规程和管理程序得3分。科室布局合理，指示明确，便于患者就诊得3分。12各种检查申请单、报告单书写规范、结果正确，署名清楚。89.现场考核医务人员2名。回答正确、流利得2分/人，回答错误或不回答

7、得0分。43受检单位：受检时间：2013年医院护理工作检查考核标准（60分）实际得分：检查项目和内容检查要求和评分标准标准分实得分扣分理由⒈护理工作实行院长领导下的总护士长（护士长）二线管理或护士长一线管理，岗位职责明确，并保证其行使职权。总护士长或护士长职责明确，尽职尽责得3分，院领导每年专题研究护理工作不下4次，关心、重视护理工作得3分。6⒉有护理工作年度计划，有明确的护理质量管理目标和切实可行的达标措施及安全管理制度，防止护理差错、事故的发生。使用规范的护理工作手册得2分；有护理质量管理目标得2分；有护理业务知识培训记录得2分；有安全管理制度得2分。未

8、发生护理事故差错得2分；发生护理事故不得分。10⒊护