第二十六单元 胸部损伤

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1、第二十六单元　胸部损伤【字体：大中小】【打印】　　纵观执业医师考试，胸外科部分平均每年共有7道试题，有大约90％的题目在考试大纲规定的范围内，另有大约10％的题目超出考试大纲。我除了按考试大纲讲述外，还增加了部分考试要点。意在帮助同学们把这部分的得分全部拿到。　　　　1.肋骨骨折　　（1）解剖特点：好发肋骨：第4－7肋骨；　　　　好发年龄：成年和老年人；　　好发部位：直接暴力承力处、间接暴力向外折断、病理骨折　　（2）多根多处肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理：　　A.反常呼吸（连枷胸）：（前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨：如图　　　　　　　　B.纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力

2、不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动），造成PaO2↓和CO2↑，静脉回流受阻，严重时可致呼吸和循环衰竭。　　（3）肋骨骨折的临床表现：疼痛(间接疼痛)，压疼，骨擦感。多根多处骨折可产生反常呼吸。合并症有血、气胸，皮下气肿等。X线可有骨折线和错位（肋软骨骨折不能显示）　　（4）肋骨骨折的治疗方法　　A.闭合性单处肋骨骨折：治疗要点是止痛、固定和防治并发症。　　2003－115.闭合性肋骨骨折的治疗要点是（　）　　A.止痛、防治并发症　　B.胸腔穿刺　　C.胸腔闭式引流　　D.开胸探查　　E.气管插管或气管切开　　【答疑编号21260101：针对该题提问】　　答案：A

3、　　B.闭合性多根多处肋骨骨折：　　小范围者，止痛、局部加压包扎；　　大范围者，清除呼吸道分泌物、保证呼吸道通畅，对呼衰者要气管切开。　　胸壁反常呼吸的处理：　　（1）包扎固定法：适用于现场或小范围软化。　　（2）牵引固定法：适用于大范围软化或包扎固定不能奏效者。　　（3）内固定法：错位较大、病情较重。　　C.开放性肋骨骨折：单根者清创、修齐骨折端、分层缝合包扎；多根者急救措施是封闭伤口，做内固定。若并发血胸或气胸，加做闭式胸腔引流术。　　2.损伤性气胸　　（1）闭合性气胸的治疗　　发生气胸时间较长且积气量少的人，无需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1－2周内自行吸收。大量气胸需胸穿抽

4、气，或行闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。　　（2）开放性气胸的病理生理　　（一）伤侧肺萎陷：吸气时，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，因而健侧肺扩张受限。　　（二）纵隔扑动：严重时会引起呼吸循环功能障碍。吸气时，健侧胸膜腔负压增高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动）　　（3）开放性气胸急救处理　　（一）变开放性气胸为闭合性气胸　　（二）进一步处理：　　1.给氧、输血补液、纠正休克。　　2.清创、缝合胸壁伤口。　　3.闭

5、式胸腔引流。　　4.疑有胸腔内脏器损伤或活动出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。　　5.术后应用抗生素，预防感染；鼓励咳嗽排痰，早期活动。　　（4）胸膜腔闭式引流的方法　　闭式胸腔引流的一般位置：液体：腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。　　气体（气胸）：锁中线第二肋间。　　（5）水封瓶的安装，引流管连接与插于水封瓶液面下的长玻璃管。张力性气胸的临床表现：　　症状：病人极度的呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀。烦躁不安，昏迷，以致窒息。　　体征：可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可见皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。　　X线检查显示胸膜腔大量积气，肺可

6、完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。　　胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽后好转、不久加重。　　（6）张力性气胸的急救处理：粗针头第二肋间腋中线穿刺排气。　　张力性气胸的正规处理：闭式胸腔引流。　　2001-3－56.诊断张力性气胸最充分的根据是：（　）　　A.呼吸困难并伴有皮下气肿　　B.伤侧胸部叩诊呈高调鼓音　　C.伤侧呼吸音消失　　D.X线所见纵隔向健侧移位　　E.胸膜腔抽出高压气体　　【答疑编号21260102：针对该题提问】　　答案：E　　2004－248.诊断张力性气胸最充分的依据是（　）　　A.呼吸困难并伴有皮下气肿　　B.伤侧胸部叩诊呈高调鼓音　　C.伤侧呼吸音消失　　D.

7、X线见纵膈向健侧移位　　E.胸膜腔穿刺有高压气体　　【答疑编号21260103：针对该题提问】　　答案：E　　(2002-2-153～155题共用题干)　　30岁男性，30分钟前被刀刺右前胸部，咳血痰，呼吸困难。体检：血压107／78mmHg，脉搏96次／分，右前胸有轻度皮下气肿，右锁骨中线4肋间可见3cm长创口，随呼吸有气体进出伤口响声。　　2002－153.该病人纵隔的位置是（　）　　A.右偏　　B.左偏　　C.正中位　　D.在右侧与正中间摆动　　E.