门诊头痛病人病历

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1、■诊断：■抽血：■发作期/间歇期重医附一院门诊头痛病人病历姓名：联系电话：性别：□1.男□2.女；年龄：岁文化程度：□1不识字；□2略识字；□3小学未毕业；□4小学；□5初中；□6高中或中专；□7大专；□8大学及以上；身高：cm；体重：kg；腰围：cm；胸围：cm；BP：/mmHg；Glu：mmol/L；臀部：cm；职业：；属于：□1重度体力劳动(如搬运)；□2重度脑力劳动(如研究员)；□3轻度体力劳动(如家务)；□4轻度脑力劳动(如文员)；□5退休；□6失业；□7零工长期居住地:□1城市□2农村□3郊区每月家庭总收入(元)□1.<2000；□2.2000-4000；

2、□3.4000-6000；□4.6000-8000；□5.8000-10000；□6.10000-15000；□7.>15000婚姻状况：□1.已婚；□2.未婚；□3.离异；□4.丧偶生活习惯:你平常习惯用哪只手?□1.左手□2.右手；抽烟史:(支/天,年)；戒烟:□是□否；饮酒史:(两/天,年)；戒酒:□是□否；每周进行体育锻炼(至少3O分钟以上)天:□1.无□2.1-2天□3.3-4天□4.5-7天每次运动小时；每周运动小时。既往病史:□1.高血压年/月；□2.糖尿病年/月；□3.高血脂年/月；□4.习惯性打鼾；□5.外伤(受伤时有无昏迷:□有□无)；□6.鼻窦炎

3、；□7.脑梗塞；□8.脑出血；□9.蛛网膜下腔出血；□10.多发性硬化；□11.病毒性脑炎；□12.脑静脉窦血栓□；13.冠心病；□14.癫痫；□15.哮喘；□16.甲亢；□17.甲减；□18.颈椎病；妇科疾病:□19乳腺疾病(乳腺增生、乳腺癌等)；□20功能失调性子宫出血；□21萎缩性阴道炎；□22卵巢疾病(囊肿、肿瘤等)；□23子宫疾病(子宫肌瘤、腺肌病、内膜癌)；□24内异症(子官切除□是□否,卵巢切除□是□否)；(注:有妇科病史且为原发性头痛,请加填《女性头痛问卷》)是否有长期服药史?服用何种药物?年/月；年/月过去一年因为头痛的就诊次数:次因为头痛曾进行过的

4、检查:头颅CT()次；头颅MRI()次；脑电图()次；脑血流图TCD()次；颈椎X线片()次；有无异常发过去一年因为头痛您花费了多少钱?过去一年您就诊过的医院有哪些□1.一级医院及社区医院；□2.二级医院；□3.三级医院您曾经被诊断为:(可多选)□1.偏头痛；□2.紧张型头痛；□3.丛集性头痛；□4.血管性头痛；□5.脑血管痉挛；□6.脑供血不足；□7.其他诊断；□8.未诊断第一次发生头痛的年龄:岁(病程年/月/天),头痛加重是岁；发作天数(病程<3个月)：天第一次头痛的原因可能为:□1无□2月经初潮□3生小孩后□4更年期□5头颅外伤□6烟,酒后□7一次明显的应激事件

5、(如外伤,重大家庭,社会事件)头痛发作摸式:□1持续性□2阵发性□3持续性头痛、阵发性加重头痛部位：□1.前额□2.头顶□3.后枕□4.右侧颈部□5.左侧颈部□6.右侧颞部□7.左侧颞部□8.右侧眼眶□9.左侧眼眶□10.游走不固定□11.全头部□12.固定于局部范围□13.难以描述头痛性质：□1.跳痛□2.紧箍感□3.胀痛□4.爆裂样痛□5.针刺样□6.昏痛□7.牵扯样痛□8.压迫样痛□9.钝痛□10.戴帽痛□11.锐痛、钻痛头痛持续时间（未服药）：A.最常见头痛发作持续；B.最严重时头痛发作持续①＜5s；②5s～1min；③1～10min；④10～30min；⑤3

6、0min～1h；⑥1～2h；⑦2～4h；⑧4～12h；⑨12～24h；⑩24～72h；⑾3天以上头疼程度：A“最严重”时能达到几分；B常见头痛发作程度；-0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10不痛轻度中度重度最痛进行体力活动（如上、下楼梯，摇头或走路）时，头痛症状有何变化？□1.加重；□2.不变；□3.好转进行脑力劳动（如精力集中工作、思考问题、阅读）时，头痛症状有何变化？□1.加重；□2.不变；□3.好转头痛后睡眠，头痛症状有何变化?□1.加重；□2.不变；□3.好转缓解头痛的非药物因素□1.无□2.分散注意力或四处活动□3.按摩□4.热敷

7、□5.冷敷□6.睡眠头痛发生之前1小时内是否出现以下症状，且持续5分钟以上？□1.眼前有闪光的东西；□2.部分视野有缺陷；□3.打哈欠；□4.单侧的手，脚或是脸有感觉异常；□5.失语等；□6.没有任何症状头痛开始后有以下症状吗？□1.恶心感□2.呕吐□3.对声音感觉不适□4.对光线感觉不适□5.头昏□6.眼睛发红、流泪或者额面部出汗□7.眩晕□8.视觉症状□9.耳鸣□10.畏嗅（香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味）□11.无头痛发作期间规律：□1.每天定时（时刻：）；□2.季节性（季节：）；□3.周期性（周期：）；□4.无规律；最近一次发作在（什么时