脑血管病的急诊诊断与治疗课件

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1、脑血管病的急诊诊断与治疗北京胸科医院急诊科夏　东重点在于急诊的诊断与一般治疗脑血管病急诊治疗的组织及流程图；急诊神经系统六个评估要点：确定是否为脑血管病确定脑血管病发生时间意识水平评估脑血管病类型评估（出血或缺血）脑血管病定位（颈动脉或椎—基底动脉系统）脑血管病严重程度评估脑血管病的急诊影像学诊断技术和方法的选择；脑血管病的一般处理原则：建立静脉通道；控制血糖；气道和通气；血压的处理；体温的控制；维持水及电解质平衡；高颅压的治疗以及癫痫的处理。脑血管病急诊治疗的组织卒中评估目标时间卒中处理路径图急诊神经系统评估脑血管

2、病的急诊神经系统评估应包括6个关键因素：●确定是否为脑血管病●确定脑血管病发生时间●意识水平评估●脑血管病类型评估(出血或缺血)●脑血管病定位(颈动脉或椎—基底动脉)●脑血管病严重程度评估　　1小时后再次神经系统查体，以明确病情恶化还是好转。确定是否为脑血管病确定脑血管病发生时间【建议】脑血管病发作时间为病人最后尚正常　　　　的时间【意义】因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括：按睡醒时间计算；家人最初发现脑血

3、管病体征时间；症状加重时间。判断发作时间，不应提问“你什么时间发病的？”，而应问：“病人最后看起来还正常是什么时候？”。意识水平评估哥拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale，GCS)判断病人的意识水平脑血管病类型评估【建议】急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。【意义】出血或缺血性脑血管病的病史及查体结果（见图）但不能单纯依赖临床表现做诊断，临床评定对鉴别出血和梗死是不可靠的。在大部分情况下，CT扫描(非增强)是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法。注：SAH：脑蛛网膜下腔出血，系由脑底或脑表部位

4、血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。脑血管病定位【建议】对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉：颈动脉或椎—基底动脉系统。出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。【意义】急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表4。怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗死。交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。可出现特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒

5、中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。纯运动功能缺失体征的特异性较低。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。出血性卒中除一般卒中症状外(表4)，主要根据CT扫描定位。表4：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常脑血管病严重程度【建议】根据美国国立卫生研究院卒中量表(TheNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局。HuntandHess分级用做SA

6、H严重程度分级。【意义】NIHSS量表对于缺血性脑血管病病人的神经功能评估，可信度高、准确、易于操作。NIHSS总分从0(正常)—35分，评估神经功能的五大方面：●意识水平●视觉功能●运动功能●感觉和忽视●小脑功能NIHSS不是一个全面的神经功能检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。HuntandHess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性(如血管痉挛)相关。此量表可用做动脉瘤手术时间判断的指南。脑血管病的急诊诊断（一）影像学检查（二）腰穿(LP)（三）血管检查影像学检查影

7、像学诊断的目的是：①缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。②判断缺血的发展程度。③显示闭塞的动脉，指导治疗。CTCT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。行CT时间：如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其它病例在48小时内完成，最迟不超过7天。表现：新鲜的脑出血在CT上显示为高密度(图2)。SAH可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层。急性缺血早期在CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低(低密

8、度，图3))；占位效应包括：压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位。大血管闭塞后，血管的密度增加(“大脑中动脉[MCA]高密度征”，也可发生在基底动脉闭塞)。CT检查可以正常，此时可排除出血性脑血管病。磁共振成像(MRI)技术普通MRI：对后颅凹病变、脑内小病灶的检出及血管畸形有帮助。脑梗死数小时，病灶区可显示长T1、长T2信号。与CT