任爱兰热水烧伤6%深二度

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1、大同和平烧伤骨科医院病历表任爱兰住院号：20110473入院记录姓名任爱兰现住地址大同市左云县管家堡乡管家堡村性别女单位年龄53岁职业农民婚否已婚住院日期2012-06-2714：30民族汉病史记录日期2012-06-2809：30籍贯大同市左云县管家堡乡管家堡村病史陈述者患者本人（可靠）主诉：左下肢热油烧伤后2小时，现病史：患者主因不慎被热油溅洒于左大腿左小腿部烧伤后2小时，持续接触热源时间约1分钟后脱去衣物，伤后急就诊于我院烧伤科，入院时急，神志清楚，一般情况良好。既往史：既往体健。个人史：生于原

2、籍，未到过疫区。家族史：否认家族成员中有遗传性病史。体格检查体温37.1℃脉搏82次/分呼吸18次/分血压130/80一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜：全身皮肤无黄染、紫癜，浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形。眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无红肿。颈部：颈软，

3、无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧对称，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，语音震颤双侧对等，无胸膜摩擦感：肺部：视诊：双侧呼吸运动等同。触诊：双侧语颤等同，无增强及减弱。叩诊：肺部叩诊呈清音，听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处。触诊：心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，范围约2cm，叩诊：心浊音界无扩大，相对浊音界如图所示。第6页大同和平烧伤骨科医院病历表任爱

4、兰住院号：20110473左（厘米）肋间右（厘米）2Ⅱ43Ⅲ55Ⅳ7Ⅴ8.5（左锁骨中线距前正中线约4厘米）听诊：心率82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。腹部：视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张。触诊：软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。叩诊：鼓音，肝脾区无叩痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音4-5次/分。肛门、外生殖器：发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，脊突无压痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：烧伤创面散在分布于左大

5、腿左小腿部左足背部，呈大片状，创面表皮脱落，创基呈灰白色，痛觉迟钝，边界清楚，呈深二度烧伤创面。最后诊断：初步诊断：1.左下肢热油烧伤6%深二度1.左下肢热油烧伤6%深二度李綑/崔俊李綑/崔俊2012-06-282012-06-28第6页大同和平烧伤骨科医院病历表任爱兰住院号：20110473首次病程记录2012-06-27-14：30患者任爱兰，女，53岁。主因左下肢热油烧伤后2小时收入院。病史特点：1、有明确烧伤史。2、病史：患者于2小时前热油不慎溅洒于左下肢处，伤后就诊我院。入院以来精神状态良好

6、。3、查体：烧伤创面散在分布于左大腿左小腿部左足背部，呈大片状，创面表皮脱落，创基呈灰白色，痛觉迟钝，边界清楚，呈深二度烧伤创面。诊断依据及签别诊断：初步诊断：左下肢热油烧伤6%深二度治疗计划：1、向上级医师汇报病情；2、完善各项辅助检查，3、抗感染治疗。崔俊2012-06-28-08：30患者入院后第1天，病情平稳，夜间睡眠好，大小便正常。无特殊不适主诉。左下肢包扎可见大量淡黄色渗出液，更换敷料换药见创面表面大范围的黄色坏死分泌物，李綑主任看过后，指示加强抗感染治疗，创面继续外用银锌霜溶痂治疗。已经

7、遵照执行。/崔俊2012-06-30-08：30患者食欲、睡眠正常，大小便正常。患部疼痛可，敷料无渗出。创面继续外用银锌霜抗感染治疗。嘱其加强营养，口服能全素制剂。崔俊2012-07-10-08：30患者一般情况良好，创面可见少量分泌物，今日外用紫草纱贴敷，无菌敷料包扎，嘱其抬高患肢。崔俊2012-07-18-08：30患者于今日出院。办理手续。第6页大同和平烧伤骨科医院病历表任爱兰住院号：20110473出院记录住院号：20110473CT(MRI)号:X线摄片号:姓名：任爱兰年龄：53性别：女性婚

8、否：已婚科别：烧伤科床号：203入院日期：2012-06-27出院日期：2012-07-18住院天数：21天入院诊断：1.左下肢热油烧伤6%深二度住院经过：患者因左下肢热油溅洒烧伤入院，入院见创面散在性呈大片状肉创面。小腿前侧部呈灰白色。入院后给予烧伤换药，对症治疗，现烧伤创面愈合，呈粉红色，残留小片状创面，表面黄褐色坏色物附着。出院诊断：1.左下肢热油烧伤6%深二度出院医嘱：1、抗感染治疗。2、抗疤痕治疗。科室主任：李綑医师：崔俊第6页大同和平烧伤骨科