孙文义热水烧伤6%深二度

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1、大同和平烧伤骨科医院住院病案首页孙文义住院号：301649844入院记录姓名孙文义现住地址大同市矿区道东街5-3性别男单位大同水泥集团有限公司年龄74岁职业工人婚否已婚住院日期2012-07-1900：40民族汉病史记录日期2012-07-1909：30籍贯大同市矿区道东街5-3病史陈述者患者本人（可靠）主诉：左下肢热水烧伤后2小时，现病史：患者主因不慎被热水溅洒于左腿部烧伤后2小时，持续伤后就诊于矿务局外用药物治疗，为求进一步诊治，急就诊于我院烧伤科，入院时急，神志清楚，一般情况良好。既往史：高血压病史10年口服苯磺酸氯氨片半片，脑梗死10年于大同三医院确诊。个人史：生于原籍，未

2、到过疫区。家族史：否认家族成员中有遗传性病史。体格检查体温36.6℃脉搏64次/分呼吸18次/分血压140/60一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜：全身皮肤无黄染、紫癜，浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形。眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无红肿。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧对称，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称无畸形，胸廓挤压实

3、验阴性，语音震颤双侧对等，无胸膜摩擦感：肺部：视诊：双侧呼吸运动等同。触诊：双侧语颤等同，无增强及减弱。叩诊：肺部叩诊呈清音，听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处。触诊：心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，范围约2cm，叩诊：心浊音界无扩大，相对浊音界如图所示。第7页大同和平烧伤骨科医院住院病案首页孙文义住院号：301649844左（厘米）肋间右（厘米）2Ⅱ43Ⅲ55Ⅳ7Ⅴ8.5（左锁骨中线距前正中线约4厘米）听诊：心率64次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理

4、性杂音及异常心音。腹部：视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张。触诊：软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。叩诊：鼓音，肝脾区无叩痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音4-5次/分。肛门、外生殖器：发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，脊突无压痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：烧伤创面散在分布于左小腿部左足部，呈大片状，创面表皮脱落，创基呈红白相间，痛觉迟钝，边界清楚，呈深二度烧伤创面。最后诊断：初步诊断：1.左下肢热水烧伤6%深二度1.左下肢热水烧伤6%深二度李綑/崔俊李綑/崔俊2012-07-202012-07-20第7页大同和平烧伤

5、骨科医院住院病案首页孙文义住院号：301649844首次病程记录2012-07-19-00：40患者孙文义，男，74岁。主因左下肢热水烧伤后2小时收入院。病史特点：1、有明确烧伤史。2、病史：患者于2小时前暖壶热水不慎溅洒于左下肢处，急就诊于我院。入院以来精神状态良好。3、查体：烧伤创面散在分布于左小腿部左足部，呈大片状，创面表皮脱落，创基呈红白相间，痛觉迟钝，边界清楚，呈深二度烧伤创面。诊断依据及签别诊断：初步诊断：左下肢热水烧伤6%深二度治疗计划：1、向上级医师汇报病情；2、完善各项辅助检查，3、抗感染治疗。崔俊第7页大同和平烧伤骨科医院住院病案首页孙文义住院号：3016498

6、442012-07-20-08：30李綑科主任查房患者入院后第1天，病情平稳，夜间睡眠好，大小便正常。无特殊不适主诉。左下肢包扎可见大量淡黄色渗出液，更换敷料换药见创面表面大范围的灰白色，李綑主任看过后，指示加强抗感染治疗，创面继续外用银锌霜溶痂治疗。已经遵照执行。/崔俊2012-07-25-08：30患者食欲、睡眠正常，大小便正常。患部疼痛可，敷料无渗出。创面继续外用银锌霜抗感染治疗。嘱其加强营养，口服能全素制剂。崔俊2012-08-02-08：30患者一般情况良好，创面可见少量分泌物，今日外用紫草纱贴敷，无菌敷料包扎，嘱其抬高患肢。崔俊2012-08-13-08：30患者于今日

7、出院。办理手续。第7页大同和平烧伤骨科医院住院病案首页孙文义住院号：301649844出院记录住院号：301649844CT(MRI)号:X线摄片号:姓名：孙文义年龄：74岁性别：男性婚否：已婚科别：烧伤科床号：205入院日期：2012-07-19出院日期：2012-08-13住院天数：25天入院诊断：1.左下肢热水烧伤6%深二度住院经过：患者因左下肢热水溅洒烧伤入院，入院见创面散在性呈大片状创面。小腿前侧部呈灰白色。入院后给予烧伤换药，对症治疗，现烧伤创面愈合，呈粉