行政调解文书格式

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1、行政调解文书格式（行政机关名称）卷宗卷宗类别：卷名：卷号：受理登记号：调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注： 卷宗目录序号文件名称页次1调解申请书2权利义务告知书3当事人基本情况（身份证复印件等）4当事人授权委托书5有关证据（包括书面、声音、图像、电子邮件等）6调解通知书7调解记录8行政调解协议书调解申请书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：纠纷事实：申请事项：特申请（行政机关名称）予以调解。申请人（签章）日期：年月日权利义务告知书一、行政调解遵循依法原则、自愿平等原则和尊重当事人诉讼权利原则，经调解达成

2、的调解协议书具有民事合同性质，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除。二、纠纷当事人有下列权利：(一)自主决定接受、不接受或者终止调解；(二)要求有关调解人员回避；(三)不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；(四)自愿达成调解协议。三、纠纷当事人承担下列义务：(一)如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；(二)遵守调解规则；(三)不得加剧纠纷、激化矛盾；(四)自觉履行行政调解协议。当事人：日期：年月日授权委托书委托人：地址：电话：邮编：受托人：地址：电话：邮编：兹委托为案件代理人。代理权限：委托人：受托人：日期：年月日调查笔录时间地点：事由参加人：被调查人笔录：被调查人

3、（签名）调查人（签名）日期：年月日日期：年月日记录人（签名）日期：年月日调解通知书（存根联）[]行调字号：你与因纠纷一案，经审查符合受理条件，请于年月日时到参加调解。特此通知！（行政机关名称）年月日当事人签收:年月日调解通知书[]行调字号：你与因纠纷一案，经审查符合受理条件，请于年月日时到参加调解。特此通知！（行政机关名称）年月日调解记录时间地点：事由参加人：当事人调解员：与关于纠纷一案，经当事人申请和本机关审查，符合行政调解受理范围，现决定进行调解。调解员：现在宣读权利义务告知书,当事人双方听清楚了没有？答：调解员：当事人双方是否同意调解。答：调解员：本次调解由担任调解员，由担任记录员，

4、是否需要申请回避。答：调解员：现在调解开始。当事人（签名）调解员（签名）年月日年月日参加人（签名）记录员（签名）年月日年月日行政调解协议书编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：纠纷简要情况：经调解，双方当事人自愿达成如下协议：履行协议的方式、地点、期限：本协议一式份，当事人、本行政机关（本单位）各持一份。当事人（签名或盖章）(行政机关行政调解专用章)调解员（签名）年月日纠纷受理调解登记表纠纷类别：编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：纠纷简

5、要情况：1、经调解，于年月日达成如下协议：2、协议履行情况：3、因调解不成，于年月日告知当事人。登记人（签名）登记日期年月日简易纠纷（口头）调解记录簿(行政机关名称)年月日简易纠纷（口头）调解记录表受理时间纠纷类别编号纠纷当事人当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）调解结果经调解于年月日达成如下协议：当事人：调解员：调解日期：年月日备注：此表用于不需要签订行政调解协议的简单纠纷。不予受理通知书（存根联）[]行不调字号：你(你单位)于年月日，向（行政机关名称）提出与因纠纷一案，经审查不符合受理条件，现决定不予受理。特此通知！

6、（行政机关名称）年月日当事人签收:年月日不予受理通知书[]行不调字号：你(你单位)于年月日，向（行政机关名称）提出与因纠纷一案，经审查不符合受理条件，现决定不予受理。特此通知！（行政机关名称）年月日