重症感染的诊疗进展

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1、重症感染的诊疗进展南方重症医学网 2012-03-1608:59:10作者:SystemMaster来源:文字大小:[大][中][小]重症感染一直是导致患者死亡的主要疾病，而且近年来发病率仍在上升，为了降低危重感染患者的死亡率，许多学者致力于这方面的研究工作，本文就近年来在重症感染的诊疗方面的研究进展做一总结。1脓毒症脓毒症是极其凶险的感染性疾病，死亡率高。在加强监护病房（ICU）中的脓毒症发生率与死亡率之间，有很强的正相关关系[1-2]。纳入德国454家ICU中的3877例病人的一项前瞻性研究

2、显示，脓毒症的患病率为12.4%[3]。严重脓毒症（被定义为伴有器官功能障碍的脓毒症）的患病率为11.0%。近半数有严重脓毒症的病人发生了感染性休克。严重脓毒症的发生率据估计为每年76~110例/10万人口。严重脓毒症病人的死亡率从38%到59%[4-5]。Moerer等的分析表明，对于一例有严重脓毒症的病人而言，估计的每日住院治疗费用为1090欧元，每次住院的总费用达到了每例病人平均费用的2~11倍[6]。正是因为严重脓毒症造成的经济负担巨大，才越来越引起广泛的关注。1.1脓毒症的诊断脓毒症的

3、诊断现在多依赖于传统的培养方法，一般需要2天时间，能检测出感染原形态、具体种属、药物敏感性等结果。鉴于适当的抗微生物治疗对于减少脓毒症患者的死亡率十分重要，因此人们一直在寻找更快速检测感染原的方法。Tissari等的研究发现，通过基于DNA的微列阵方法的分子检测技术确定感染原的菌属，敏感性、特异性均比较高，且所需时间比传统培养检测方式更少。该检测方式将使得循证干预临床脓毒症更早、更快开始[7]。Bloos等的研究显示即便血培养结果阴性，以聚合酶链反应（PCR）为基础的病原体检测结果仍与疾病严重程

4、度相关，提示血流中存在微生物DNA具有重要意义[8]。基于分子技术的检测方式可针对临床常见的感染原种属，提供准确、快速的检测结果。虽然该方法不提供药物敏感性信息，但对于普通感染患者，了解感染原种属后结合当地机构的药物敏感性监测结果，一般可以帮助筛选出临床有效的抗感染药物。但是对于危重患者，等待药物敏感性结果仍有必要。另外，虽然分子检测方法能将干预感染时间提早18小时，但需要增加花费，这是否有良好的成本效益比尚不明确[9]。作者单位：100730北京，中国医学科学院、北京协和医学院北京协和医院急诊

5、科在脓毒症患者预后判断方面，Lorente等研究发现，严重脓毒症患者基质金属蛋白酶-9/金属蛋白酶组织抑制剂-1（MMP-9/TIMP-1）比值下降、MMP-10水平升高，可能与脓毒症严重性和死亡率相关，TIMP-1水平可能可以预测脓毒症的临床转归[10]。1.2脓毒症的治疗脓毒症的治疗目前强调尽早应用抗生素，加强脏器支持治疗。Kumar等的研究表明，在感染性休克患者中早期抗生素联合治疗与死亡率降低相关。该研究认为联合治疗对革兰氏阳性菌和阴性菌感染均可产生积极影响，但治疗方案则仅限于β-内酰胺类

6、与氨基糖苷类、氟喹酮类或大环内酯类/克林霉素相联合[11]。Micek等研究证实对患严重革兰氏阴性细菌败血症和感染性休克的患者采用经验性抗生素联合治疗比单一治疗有更好的效果，该研究认为氨基糖甙类作为治疗这类严重感染病人的联合药物之一能比氟喹诺酮类提供更广的抗菌覆盖[12]。除了抗生素治疗，许多学者非常关注儿茶酚胺（CA）在脓毒症及感染性休克中的作用，发现对CA耐药的低血压和脓毒症相关心肌抑制（SMD）是患者死亡的主要原因。心肌细胞膜β肾上腺素能受体（β-AR）在疾病过程中发挥了重要作用。β-AR

7、参与过激的全身免疫炎症反应（SIRS），是导致多脏器功能不全（MODS）及衰竭（MOF）的重要原因。β1-AR阻滞剂可减慢心率，降低心肌氧耗，使心肌细胞免受损害，还可提高其对CA的敏感性，使心肌功能得以恢复，同时还能稳定血糖，抑制脂肪和蛋白分解，降低机体的高代谢状态。而β2-AR阻滞剂，则可以通过减少炎症介质释放，抑制SIRS、MODS及MOF发生发展[13-14]。总之，有关β-肾上腺素能神经系统在脓毒症及感染性休克中作用的研究为疾病的治疗提供了新思路和新方法，β-AR阻滞剂在脓毒症的应用中有

8、很好的前景。Annane等发现，在因脓毒性休克接受氢化可的松治疗的患者中，与传统胰岛素治疗相比，强化胰岛素治疗并不能降低患者院内死亡率。加用口服氟氢可的松也不能显著改善院内死亡率[15]。目前，临床医师治疗脓毒症休克患者时，是否需应用胰岛素、控制血糖范围的目标值以及是否需加用氟氢可的松等仍未有定论。针对脓毒症，除了上述治疗方案外，开发新的治疗手段也是众多学者的研究方向。Larsen等研究发现，一种血红蛋白含铁化合物会加重血液细菌感染，但是一种叫做血红蛋白结合蛋白的清道夫蛋白可以清除游离的血红蛋白