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1、阻断肾动静脉联合原位降温在肾实质切开取石术中应用【摘要】目的探讨治疗复杂性肾结石的手术方法,以减少术中出血,保护肾功能,降低肾切除率。方法37例40个肾脏采用原位低温肾动静脉同时阻断进行肾实质切开取石,术中同时静脉注射肌苷2.0g。结果肾动静脉血流阻断时间为15~60min,平均35min。出血量为100~350ml。肾实质切口4~8cm(其中8例在肾实质分别作2~4处切口)。对发性结石19例分别取出结石10~80颗(最大8.8cm×5.2cm×5.0cm,最小如砂粒状。手术时间80~160min,平均110min,术中出血量少,术后血尿时间2~6d,平均3d。12例获
2、得8~24个月随访,均行IVU复查,患肾功能恢复正常,无肾盂狭窄情况。结论原位低温肾动静脉阻断加静脉注射肌苷进行肾实质切开取石术,治疗复杂性肾结石具有取石彻底、快捷、出血少诸特点,并能较好地保护肾功能。【关键词】原位降温;肾动静脉;肾结石;手术治疗我院2003年1月至2008年12月采用原位低温阻断肾动、静脉肾实质切开取石术的方法治疗复杂性肾结石37例共40个肾脏,均能保留肾脏,取得了满意的临床效果。现报告如下。51资料与方法1.1一般资料本组37例均为复杂性肾结石患者,其中肾内型肾盂患者30例。男22例,女15例,年龄18~62岁,平均41岁。病程2~8年,平均4.5
3、岁。左肾结石20例,右肾结石14例,双肾结石3例。37例共完成40个肾脏40次手术。8例肌酐>133μmol/L、尿素氮>8.3μmol/L。术前经B超、KUB、IVU、逆行插管造影影响及CT等影像学检查而明确诊断。术前均常规按中段尿细菌培养及药敏试验结果静脉应用抗生素2~5d。51.2手术方法患者取侧卧位,经腰部第11肋间切口,咬除12肋,打开肾周筋膜,充分显露肾脏及游离肾蒂及输尿管上段,用纱布条牵引输尿管。快速静脉滴注肌苷2.0g,5min后倒入无菌碎冰粒,覆盖肾脏周围约5~10min、使肾脏温度降低并维持在18℃左右。立即用无损伤性血管钳或像皮管在距离肾门2cm处
4、同时阻断肾动脉和肾静脉。根据术前影像学检查结果和术中所见情况用不同的肾切口径路:①对填充多个肾盏之鹿角状结石,沿着肾背外侧线相对无血管区(Brodel线)切开肾实质、肾盏,切口纵径略大于结石;②对肾下极并肾盂之鹿角状结石,行肾盂肾后唇联合切口或将肾盂作“U”形或“Y”形切开,根据结石分布情况适当向肾盏方向廷长,必要时可切开肾盏颈部直视下取石;③如结石过多,单一切口取石困难时,可另加切口取石;切口的部位和方向,应考虑肾血管分布的解剖关系及肾实质厚薄度,尽可能避开血管主干,以放射状切口为宜。结石取净后,反复冲洗肾切口创面,经检查无结石残留或血凝块后,放置输尿管肾盂导管,将支
5、架段置入输尿管,蕈形导管头置入肾盂。造口段从皮肤切口下放戳孔引出固定。先用30肠线连续缝合肾盂、肾盏切口,再用20肠线褥式缝扎肾实质创面血管断端。恢复肾循环,见肾脏血供恢复良好,无活动性出血后,用10肠线作交锁“U”形实质贯穿缝合。静脉快速滴入20%甘露醇250ml以保护肾脏。2结果本组均采用原位低温阻断肾动、静脉进行肾实质切开取石术,左侧20例,右侧14例,双侧3例,其中肾内型肾盂30例,血流阻断时间为15~60min,平均35min。出血量为100~350ml。肾实质切口4~8cm(其中8例在肾实质分别作2~4处切口)。对多发性结石的19例分别取出结石10~80颗(
6、最大8.8cm×5.2cm×5.0cm,最小如砂粒状)。手术历时80~160min,平均110min,术中出血量少,术后血尿时间2~6d,平均3d。未出现导管滑脱、输尿管狭窄、肾盂漏尿等并发症。术后B超及尿路X线平片复查,有残余结石者2例,此2例均带管在术后3~4周行体外冲击波碎石治疗后排出结石。12例获得8~24个月随访,均行IVU复查,患肾功能恢复正常,无肾盂狭窄情况。3讨论5虽然随着ESWL及PCNL的应用和开展,肾结石患者需行开放性手术者已明显减少,但对某些复杂性肾结石患者,进行开放性手术取石仍有必要。常温下施行肾实质切开取石,肾血流断时间超过30min会造成肾
7、实质不可逆损害,故仍可因时间过短而不易取净结石和止血不彻底,导致结石残留、继发大出血、尿漏等,而有时为了取净结石,其取石时间往往很难预料,采用原位低温手术治疗复杂性肾结石可弥补上述缺点。特别是肾内型肾盂合并铸型、多发行结石的患者,采用该方法可以尽可能避免损伤肾盂,防止出现术后肾盂狭窄情况。3.1温度与肾脏缺血功能影响的关系肾脏血运丰富,对热缺血非常敏感,常温下肾缺血20min,肾功能将减退40%~50%,需要6~7d才能恢复功能;缺血30min,肾功能减退60%~70%,需要6~9d才能恢复;肾缺血120min,肾功能仅部分可恢复,甚至不
