抚顺市遗体捐献申请登记表

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1、编号：抚顺市公民志愿捐献遗体(角膜)申请登记表捐献人：受委托人：填表日期：年月日抚顺市红十字会4姓名性别民族一寸免冠照片出生日期籍贯政治面貌文化程度家庭住址(户口所在地)工作单位及职务固定电话移动电话身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□健康状况注：如患有疾病，请注明疾病名称及确诊时间捐献意愿注：1、捐献遗体；2、捐献角膜。遗体捐献是否需要保密需要□不需要□是否愿意参加遗体捐献志愿者组织的相关活动愿意□不愿意□是否同意遗体由接受站（利用单位）统一火化处理同意□不同意□遗体进行火化是否保留骨灰保留□不保留□志愿捐献遗体（角膜）申请书我志愿在自己逝世后，将我的无条件地捐献给我

2、国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治工作水平，贡献我的最后一份力量。为使我的遗愿得以实现，现已征得我的亲属们同意和支持，并委托作为我遗愿的执行人，请支持执行人办理有关手续。申请人（签章）：年月日申请人情况4亲属代表意见：经仔细阅读的《志愿捐献遗体（角膜）申请书》，并与其当面交谈后，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示赞同并尊重他（她）的遗愿，保证在他（她）逝世后，及时通知执行人（受委托人），无条件地执行其遗愿。志愿捐献者亲属同意登记签名：序号与申请人关系姓名性别年龄工作单位或住址电话本人签名(或盖章)12345执行人（受委托人）登记签名：序号与

3、申请人关系姓名性别年龄工作单位或住址电话本人签名(或盖章)12注意事项：1、执行人可以由志愿捐献者的亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）、关系密切的朋友或工作单位、街道社区、养老机构等担任。2、志愿捐献者逝世后，其亲属或执行人携带志愿捐献者的死亡证明和经过公证的《抚顺市公民志愿捐献遗体（角膜）申请登记表》及时与市红十字会联系并办理相关事宜。3、遗体必须在逝世后24小时内（冬季3日内）运抵接受站，否则，遗体无法利用，接受站有权不接收，志愿者亲属或执行人自行处理。4、角膜必须在捐献者死亡后6小时（冬天12小时）内取下眼角膜，否则无法利用，请尽可能地提前通知市红十字会。4登记站意见

4、签章年月日___________________________________________________________公证情况___________________________________________________________说明1、志愿捐献人在办理公证时，请携带本人申请登记表、户口簿、身份证（有效证件）及受委托人身份证到市公证处办理相关手续（由市红十字会统一组织）；2、本表一式五份，申请人、执行人、公证处、中国医科大学（或抚顺市眼病医院）、市红十字会各一份；3、抚顺市志愿捐献遗体（角膜）登记站、接受站：捐献登记站：抚顺市红十字会，联系电话0413-2

5、369116；地址：抚顺市新抚区十二道街5号（市政府综合办公楼）。遗体接受站：中国医科大学，联系电话024-23253414；地址：沈阳市和平区北二马路92号。角膜接受站：抚顺市眼病医院（抚顺市红十字会眼库），联系电话0413-3832525；地址：抚顺市新抚区琥珀街1号。4