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时间:2020-06-18
《遗体捐献申请书.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、天津市公民生前志愿捐献自身遗体申请登记表天津市红十字会姓名:性别:年龄:照片籍贯:职业:电话:工作单位及具体部门:家庭详细地址:区(县)路(道乡)号(村)我志愿将自己的遗体无条件地奉献给医学科学事业,为祖国医学教育事业和提高疾病防治水平,贡献自己的最后一份力量。请亲属遵照我的遗愿,支持执行人办理手续。目前身体情况(如患有疾病,请注明疾病名称)申请人(签字)年月日直系亲属情况(如无直系亲属,请填写密切关系的旁系亲属)与申请人关系姓名性别年龄工作单位住址及电话关系代码:01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其它亲属06-朋友执行人情况(可委托直系亲
2、属、亲友代表、工作单位或街道干部等担任)与申请人关系姓名性别年龄工作单位住址及电话关系代码:01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其它亲属06-朋友我愿意作为申请人的执行人,在申请人逝世后,及时通知医科大学,办理遗体接收。执行人(签字)年月日家属意见(所有直系亲属都要签署)意见签字附注1、在交申请登记表时,请附二张1.5寸照片。2、办理接受部门为天津医科大学教务处,(和平区气象台路22号)电话:2354257423542542
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