遗体捐献登记表(1)

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1、第一页：编号河南省公民志愿捐献遗体申请登记表河南省红十字会志愿捐献遗体接受中心第二页：申请书我志愿将自己的遗体无条件地奉献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理手续。此致敬礼申请人签章年月日申请人姓名性别年龄籍贯工作单位及具体部门职务家庭详细住址电话目前健康状况：（如患病，请注明疾病名称）直系亲属（如无直系亲属请填写有密切关系的亲友）：与申请人关系姓名性别年龄工作单位及住址电话第三页：执行人：（可委托直系亲属，家属或亲友代表以及工作单位或居委会干部等担任）与申请人关系姓名性别年龄工作单位及住址电话注：执行人

2、请做好下列事项：1.保持与我中心联系。志愿捐献遗体者逝世后，请立即（24小时内）通知本中心，商量有关具体接受事宜。2.将医院和公安派出所出具的“死亡证”连同有关的“遗嘱”交本中心。执行人签章年月日申请人附注：说明志愿捐献遗体是否要留骨灰。签章年月日家属代表意见：签章年月日第四页：申请人所在单位（或有关单位）意见：年月日接受中心意见：年月日附注：1.遗体捐献申请登记表一式两份，请附一寸正面半身脱帽照片。2.遗体捐献申请登记表填好后可直接交至或邮寄至遗体接受中心。地址：郑州市科学大道100号，基础医学院人体解剖学教研室遗体捐献中心邮编：4500001.联系人电话：王老师：15303

3、718118李老师：15003836863