自治区地方储备肉活畜储备基地场资格申报表

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1、自治区地方储备肉活畜储备基地场资格申报表申报企业盖章：填报日期：年月日饲养场基本情况饲养场名称饲养场地址邮政编码联系人电　　话管理人员数兽医人员数饲养人员数量是否承担过自治区地方储备肉任务2011年平均存栏数量（头）2011年出栏数量（头）料肉比畜场总占地面积（亩）畜舍建筑面积（m2）畜舍总栋数种畜舍栋数保育舍栋数育肥舍栋数饲养品种及目前总存栏数是否有健全的质量管理文件选址是否远离污染区是否建有更衣室、消毒室、兽医室、病畜隔离舍和活畜引种隔离舍生产区入口处是否有消毒设施畜舍入口处是否有消毒设施病死畜及废弃物是否进行了无害化处理是否有免疫程序，且按程序接种兽

2、药使用是否执行休药期是否使用了盐酸克伦特罗、已烯雌酚等违禁药物近两年场内是否有疫病发生企业名称所有制性质所在企业基本情况法人代表电话企业地址邮政编码营业执照号动物防疫合格证号开户银行银行帐号银行资信等级注册资金（万元）总资产（万元）固定资产原值（万元）资产负债率（%）2011年实现利润（万元）代储企业名称代储企业所持股权比例地州市级商务部门审核意见：签前签字：（公章）　年　　　月　　　日备注：