糖尿病肾病中西医结合治疗的近况

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1、糖尿病肾病中西医结合治疗的近况糖尿病肾病（DN）是导致肾功能不全（CRF）的重要原发病。32%的CRF是由DN发展而来，对DN的治疗日益引起人们的重视，目前有常规药物治疗以及透析与中药治疗。针对糖尿病的不同病理阶段相应地采用不同的治疗手段，通常分为预防性治疗与肾病（ESRD）时的肾脏替代治疗两部分。预防性治疗包括防止正常无蛋白尿向微量白蛋白尿的发展，防止微量蛋白尿发展至临床蛋白尿，以及临床蛋白尿进展至CRFESRD时的替代治疗包括血液透析、腹膜透析（CRPD）、肾或胰——肾移植及中医中药治疗等概述，有关资料如下。　　1西医

2、治疗　　1.1LPD的治疗　　肾病患者尿蛋白排泄量与蛋白质摄入量密切相关，大量蛋白尿可导致肾小球内高压、高灌注及高滤过，促进肾小球硬化。滤过的蛋白质（包括补体及生长因子等）及与蛋白结合的某些物质（包括脂质及铁等）被肾小管重吸收后，可活化肾小管细胞，释放致病因子（如转化生长因子B等）促进肾间质纤维化。LPD减轻了蛋白尿，故能延缓肾损害进展。LPD可以明显降低尿蛋白排出率及肾小球滤过率（GFR），必要时服用或输入必需氨基酸，对已有高血压和水肿者应限制钠的摄入，延缓肾功能的恶化。　　1.2纠正脂代谢紊乱　　降低胆固醇可减少尿蛋白

3、排泄率、延缓肾小球硬化的发生和发展。成人DM患者理想的总胆固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＞1.15mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L。ADA将LDL-C作为调脂治疗的首要目标。由于LDL-C占Tc的60%～70%，随着LDL-C的降低，Tc也可降至目标水平。对于调脂药物的选择，多数学者主张首选他汀类药物，最近的研究发现他汀类药物不仅能直接抑制肾小球系膜细胞TGF131的表达，还可减少纤维连接蛋白、层粘连蛋白和Ⅳ型胶原蛋

4、白的生成，这对评价和理解其肾脏保护作用有重要帮助。以TG增高为主者应首选贝特类药物，但其不能用于严重肾衰竭的患者。他汀类药物与贝特类药物联合应用会增加肌溶解的危险性，应尽量避免两者联用。　　1.3严格控制血糖　　在降糖药的选择上应尽量减轻肾脏负担，为避免药物蓄积，肾功能中度以上损害者磺脲类药物要慎用，以选用非磺脲类促胰岛素分泌剂为宜。有明显DN者最好选用胰岛素治疗，不仅降糖效果好，其副作用亦较口服降糖药少，还可改善肾脏供血、再灌注，预防和缓解ESRD的发生。必须注意肾功能不全时肾脏降解胰岛素减少，且胰岛素敏感性增加，胰岛素

5、用量会有所减少，应根据血糖和肌酐清除率调整剂量，防止低血糖的发生。严重肾功能衰竭者宜采用短效胰岛素治疗。因此，对老年患者和已有肾衰竭的患者应当放宽血糖控制标准并经常监测血糖。对新诊的DM患者早期用胰岛素强化控制血糖可明显减轻高糖毒性和脂毒性，抑制炎症反应，保护胰岛B细胞功能，进而缓解病情，降低慢性并发症的发病危险。　　1.4控制高血压　　对伴高血压的DN患者血压要求控制在130/80mmHg以下，如果伴明显蛋白尿和（或）肾功能损害者，血压力求控制在125/75mmHg以下，DN患者高血压的治疗要达到上述标准往往需要多种药物

6、的联合应用。　　1.4.1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）　　近年研究表明，ACEI不仅具有良好的治疗高血压的作用，且能使DN患者尿蛋白排泄减少，保护肾功能，是目前首选的降压药物。ACEI对肾脏的保护作用并不依赖于其降压作用，对于正常血压伴有微量白蛋白尿的DM患者，安慰剂对照试验研究发现依那普利可以减缓尿白蛋白排出率的增长。使用ACEI剂对肾脏有明显的保护作用，另有报道应用开搏通（CPT）治疗DN患者，治疗8周观察24h尿白蛋白量（UAE）、24h尿UAE-r、24h尿总蛋白、24h总蛋白/CR等指标，表明CPT可明显降

7、低临床DN患者尿蛋白的排泄，对临床DN患者的肾功能有一定的保护作用。[1]　　1.4.2钙通道阻滞剂　　血压对糖尿病肾病的影响十分重要，糖尿病患者血压升高时其UAER（尿蛋白分泌量）及B-MG（B微球蛋白）升高。钙通道阻滞剂可用于控制血压，虽钙通道阻滞剂理论上抑制Ca＋内流通过细胞膜进入胰岛B细胞而影响胰岛素分泌。与ACEI合用效果明显，使用钙通道阻滞剂将血压控制于16.0/10.6Kpa以下时，微量白蛋白尿的发生率明显减少，理想的血压控制是肾脏保护的有效措施。有报道对糖尿病并高血压或血压处于临界值伴有微量白蛋白尿（A1b

8、）患者给予氨氯地平干预治疗。结果发现，降血压同时能使24h尿A1b较治疗前明显减少（P＜0.01＝，部分病人肾脏体积有缩小（占57%）。提示氨氯地平在广泛扩张外周血管时使总平均动脉压下降，并具有缓解肾高滤过状态的干预作用，而对降糖作用无明显干扰，肾功能受损时也能选用。结论，两种药物对尿白蛋白的疗效存在显