《突破性领导力体验式训练》基本课程

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1、基本课程问卷恭喜您参加海纳公司«突破性领导力体验式训练»基础课程，为支持您从课程当中创造最大的价值,请认真、详细填写这份问卷，问卷会协助您更加清晰参加课程的目标。您的回答可协助主讲者及课程教练更有效地支持您,所有问卷我们会进行保密处理，请您详尽而坦诚地填写，并于报名后三天内将问卷交回或传真到本公司。收到问卷后我们会与您联系并协助您在进入课程前做好准备。(参加者需填妥资料后传真或交回原件至本公司,如以传真方式或E-mail交回资料,必须在进入课程前将原件交回本公司)海纳公司邮箱E-mail：hainazz@163.com个人资料：中文姓名：习惯称呼：年龄：性别：□男□女手机：引荐人姓名

2、：请在下面填写两位知道你参加课程，并可在紧急时协助你的人：联络人姓名与你的关系日间联络电话夜间联络电话第一位：第二位：以下由本公司填写联系人时间内容预约联系电话4以上文件的著作权及版权属海纳公司，任何单位及个人，未经海纳公司同意及批准，不得用作商业用途或其他用途这份问卷将协助你在课程中创造最大价值，请仔细考虑并认真回答下列全部问题。1、你参加本课程的目的是什么？（请选择所有适合选项）□建立我的自信和自尊□改善沟通技巧□厘清我的人生目标和方向□更加诚实并表里一致□更能接受自己和他人□发现他人对我的看法□了解我如何自我设限□学习信任自己和他人□提高我的承诺程度□克服我的害羞□体验更多喜悦

3、与快乐□减轻日常压力/紧张□依照我的价值观过生活□强化我的人际关系□更有活力更加积极□发现我的优点□找回我的个人力量□完全发挥我的潜能□提升我的工作效率□2、你期望在工作/生活中的哪些领域超越自我？3、你如何描述自己？4、你身边的人会如何描述你？5、你曾经参加过哪些培训课程？4以上文件的著作权及版权属海纳公司，任何单位及个人，未经海纳公司同意及批准，不得用作商业用途或其他用途6、请你描述你的生活状况目前状况期望达到的目标需要提升的个人素质事业健康家庭财务人际教育休闲/特长社会贡献其他目标（请列出）4以上文件的著作权及版权属海纳公司，任何单位及个人，未经海纳公司同意及批准，不得用作商业

4、用途或其他用途1、你平均每天睡眠多少时间？小时2、你觉得以上睡眠是否足够？□足够□不足够□很不足够3、你现在是否酗酒？□是□否4、你曾否有酗酒习惯？□曾有□从未有5、你现在是否需要服用经医生处方会影响神智的药物？□是，自年开始，受影响程度如下：□否6、你现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神智清醒的药物？□是，自年开始，受影响程度如下：□否7、你曾否接受精神治疗或心理辅导？□是，自年开始年结束□否8、你现在是否患有严重的疾病（例如心脏病、哮喘、癫痫病等），以至可能影响你在课堂的参与程度。□有，请描述：□否9、你现在是否怀孕？（此项为女学员填写）□是□否10、你是否分娩未足三个月？

5、（此项为女学员填写）□是□否11、你是否正在接受精神治疗或心理辅导？□是□否12、你是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？□是□否13、你是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响你精神状况和心理稳定？□是□否假如你在问题7或8的选择是“是”，请咨询医生你是否适合参加体验式课程，并请提供由医生出具的书面证明以供本机构参考。假如问题9—13其中一个或多个选择是“是”，表示你现在的健康状况并不适合参加此训练。声明书本人自愿参加《突破性领导力体验式训练》基本课程。本人已详细阅读并清楚理解了基本课程参加者须知。本人并无《基本课程问卷四》上列明的各项不能参与课程的疾病及心理障碍。

6、本人承诺能遵照课程的基本守则及遵照海纳公司所给出的“重要提示”去履行。本人清楚知道，课程内的练习可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人的情绪波动，本人愿意承担一切的后果。本人明白课程期间需要有正常的体力、心理及精神状况；如有疑问，本人会先咨询有关的医生或其他专业人士。本人亦承诺对自己的健康、心理和精神负责。本人会接触到产权属海纳公司的资料、练习及训练方法，本人同意除了与《突破性领导力体验式训练》课程有关联的项目外，不会使用基本课程的资料、练习、训练方法或将之修改使用。以上声明是本人自愿承担遵守的。声明人签名：身份证号码：日期：4以上文件的著作权及版权属海纳公司，任何单位及个人

7、，未经海纳公司同意及批准，不得用作商业用途或其他用途