心包疾病 (2)精品医学ppt课件

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心包疾病仁济医院心内科黄炎循环系统疾病的护理 教学目标（1学时）掌握：各类心包炎临床表现辅助检查各类心包炎护理熟悉：各类心包炎病因治疗要点缩窄性心包炎定义了解：各类心包炎病理诊断要点 课时安排急性心包炎(1/3学时)缩窄性心包炎(1/3学时)心包疾病护理(1/3学时) 正常心包腔脏层与壁层之间间隙心包腔少量浆液50ml心脏活动时起润滑作用 心包疾病分类根据病因感染性非感染性肿瘤代谢性自身免疫性尿毒症根据病情进展急性心包炎慢性心包积液粘连性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎伴或不伴心包积液1.5%-5.9% 急性心包炎病因病理临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点 疾病部分并发症单独存在心包腔急性炎症常被原发疾病掩盖急性心包炎--定义 急性心包炎--病因感染性病毒细菌真菌寄生虫、立克次体非感染性急性非特异性自身免疫肿瘤：原发继发代谢疾病：尿毒症痛风物理因素：外伤放射性邻近器官：心梗胸膜炎主A夹层肺梗死风湿热结缔组织疾病心梗后/心包切开后综合征 急性心包炎--病理炎性渗出数周至月吸收短期大量积聚无明显液体积聚纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎心脏压塞纤维蛋白白细胞内皮细胞色：黄清质：浆液纤维蛋白性量：100至2000-3000ml渗出液增加 急性心包炎--病理短期大量积聚心脏压塞心包无法伸展心包压力急骤心脏受压心室舒张充盈受阻周围静脉压心排量血压炎症也可累积纵隔横膈胸膜心外膜下心肌心肌心包炎 急性心包炎--临床表现纤维蛋白性心包炎症状：心前区疼痛体征：心包摩擦音渗出性心包炎症状：呼吸困难体征：心脏体征生命体征静脉回流心脏压塞急性亚急性/慢性 急性心包炎--临床表现纤维蛋白性心包炎症状：心前区疼痛见于：急性非特异性感染性位置：心前区放射：颈左肩臂左肩胛骨上腹部性质：尖锐与呼吸运动有关加重：咳嗽深呼吸吞咽变换体位缓慢发展结核或肿瘤不明显胸骨后压榨样与心梗鉴别 急性心包炎--临床表现纤维蛋白性心包炎体征：心包摩擦音原因：粗糙心包活动发生性质：抓刮样粗糙音与心音无相关性位置：心前区胸骨左缘第3/4肋间持续：数小时数天数周消失：积液增多二层心包分开盖过心音更近耳边三成份：心房收缩心室收缩心室舒张双相性：心室收缩心室舒张坐位身体前倾深吸气听诊器加压更易听到心包粘连仍可闻及 急性心包炎--临床表现渗出性心包炎症状：呼吸困难体征：叩诊触诊听诊取决于积液对心脏压塞程度轻者：能维持血流动力重者：循环障碍或衰竭 急性心包炎--临床表现渗出性心包炎症状：呼吸困难原因：支气管肺受压肺淤血严重：端坐呼吸呼吸浅快身躯前倾面色苍白发绀压迫：气管：干咳食管：吞咽困难喉返神经：声音嘶哑其他：心前区/上腹闷胀乏力烦躁心包积液最突出症状 急性心包炎--临床表现渗出性心包炎体征心脏体征生命体征血压：收缩压舒张压持平脉压脉搏：正常减弱奇脉静脉回流颈静脉怒张肝大皮下水肿腹水浊音界向两侧增大皆为绝对浊音区胸骨左缘3、4肋间可及心包叩击音叩诊心尖搏动弱位于心浊音界左内侧/不能扪及触诊心音低而遥远心包积液征（Ewart征）听诊左肩胛骨下出现浊音语颤增强支气管呼吸音心脏向后移位左肺受压所致大量积液心脏压塞程度 急性心包炎--临床表现心脏压塞急性心率血压脉压静脉压心排血量急性循环衰竭休克亚急性/慢性静脉淤血静脉压颈静脉怒张奇脉定义：桡动脉搏动吸气显著减弱或消失吸气动脉收缩压下降10mmHg及以上原因：吸气时心搏量减少现于：肺气肿支气管哮喘胸腔积液诊断：奇脉+心包积液其他体征 急性心包炎--实验室及其他检查实验室检查X线检查心电图超声心动图放射性核素检查磁共振显像心包穿刺心包镜和心包活检 急性心包炎--实验室及其他检查实验室检查取决于原发病感染性：炎症反应白细胞血沉判断是否并存化脓性结核性风湿性心肌炎 急性心包炎--实验室及其他检查X线检查心脏阴影向两侧增大心缘呈水滴/烧瓶状上腔静脉影增宽右心膈角呈锐角心脏随体位而移动X线透视：心脏搏动减弱/消失渗出性心包炎成人少于250ml儿童少于150ml积液量300ml以上与心衰区别肺部：无明显充血心影：显著增大 急性心包炎--实验室及其他检查心电图典型演变2天至2周数日后数周数月长期3月后QRS低电压大量积液特征表现心律失常：窦速房性房室传导阻滞异常来自心包下心肌炎症累积渗液压迫缺血损伤ST段弓背向下抬高T波高无病理Q波心房受损PR段降低ST段回到基线T波低平T波倒置深大无对应导联改变T波逐渐恢复正常PQRST波出现电交替心包炎纤维素绝缘周围组织水肿aVRV1除外 急性心包炎--实验室及其他检查超声心动图简单迅速可靠无创积液量超过50ml液性暗区心室舒张期心室收缩期心室后壁与心包壁层液性暗区积液量400-500ml＜10mm：少量10-19mm：中量＞19mm：大量 急性心包炎--实验室及其他检查放射性核素检查113In（铟）99mTc（锝）空白渗液区心脏外缘不规整扫描：X线心影横径比＜0.75磁共振显像积液量分布性质低信号强度：出血性渗液中/高信号强度：蛋白细胞渗液 急性心包炎--实验室及其他检查心包穿刺指征：心脏压塞未明病因检查：生物学生化细胞治疗腔内注药：抗菌化疗心包引流：缓解症状心包镜和心包活检有助于明确病因肿瘤细胞 急性心包炎--诊断要点病解诊断临床表现X线心电图超声心动图病因诊断特征心包穿刺活体组织 急性心包炎--治疗要点病因治疗结核性：抗痨细菌性：抗生素风湿性：激素水杨酸制剂非特异性：激素对症治疗胸痛：阿司匹林吲哚美辛吗啡呼吸困难：半卧位氧气心包穿刺和手术治疗积液量多/心包填塞化脓性心包炎：穿刺/切开排脓急性创伤性致残者：心包切除纤维蛋白性心包炎忌用抗凝药物以免心包出血 缩窄性心包炎--定义心脏纤维化钙化心包心脏不能充分舒张心室舒张期充盈受限心排血量静脉压 缩窄性心包炎--病因继发于急性心包炎我国最常见：结核性其次：化脓性创伤性其他：心包肿瘤急性非特异性放射性类风湿性尿毒症部分病因不明 缩窄性心包炎--病理积液吸收纤维组织增生心包增厚钙化包裹压迫心脏大血管根部长期缩窄心肌萎缩心室舒张受阻静脉回流受阻非特异性：透明样变性组织结核性：结核肉芽组织干酪样病变 缩窄性心包炎--病理静脉回流受阻心室舒张受阻心室舒张充盈心搏量动脉供血不足静脉系统淤血静脉压颈V怒张肝大浮肿Kussmaul征吸气时静脉回流心室失去适应性扩张吸气时静脉压吸气时颈V怒张更明显 缩窄性心包炎--临床表现症状疲乏头晕劳力性呼吸困难食欲不振上腹胀满/疼痛体征累积静脉回流生命体征心脏体征与心搏量有关颈静脉怒张（Kussmaul征）肝大腹水下肢浮肿与心力衰竭区别腹水比皮下水肿早且明显脉搏：细弱血压：收缩压脉压心率：增快心律：早搏房颤房扑心尖搏动不明显心浊音界正常/稍大心音减低无杂音心包叩击音部位：胸骨左缘3/4肋间性质：第二心音后0.09-0.12秒拍击性质机制：舒张期充盈受阻心室壁振动 缩窄性心包炎--实验室及其他检查X线检查心电图超声心动图右心导管检查心影正常左右心缘变直心包钙化主动脉弓小上腔静脉扩张肺门增大QRS波低电压T波倒置/低平倒置深度与心肌受累程度有关心包增厚钙化心室腔小心房扩大室壁活动减弱舒张期室间隔切迹与心包叩击音相一致特征表现：肺毛细血管压力肺动脉舒张压力右室舒张末压力右心房压力心排血量减低均升高且同一水平 缩窄性心包炎--诊断要点诊断临床表现实验室检查鉴别肝硬化充血性心力衰竭限制型心肌病结核性腹膜炎 缩窄性心包炎--治疗要点早期施行心包切除术目的避免心源性恶液质心肌萎缩严重肝功能不全时机心包感染被控制结核活动已静止术后继续用药1年 护理护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价 护理评估健康史现病史：发病特征类似发作心脏压塞既往史：感染免疫心梗肿瘤代谢疾病生活史：放射物质外伤卫生习惯身体状况症状体征辅助检查心理和社会支持心前区疼痛呼吸困难累积静脉回流压迫症状心包摩擦音颈静脉怒张心率心包叩击音心尖搏动奇脉 护理诊断气体交换受损心输出量减少疼痛：胸痛心包穿刺点体液过多体温过高活动无耐力营养失调低于机体需要量焦虑知识缺乏合作性问题潜在并发症急性心脏压塞 相关因素和护理目标气体交换受损相关因素：肺淤血肺或支气管受压护理目标：呼吸困难改善频率正常心输出量减少相关因素：心包渗液增加心包缩窄护理目标：心输出量改善心率血压正常 相关因素和护理目标疼痛：胸痛/心包穿刺点相关因素：心包炎症渗出有创操作护理目标：疼痛症状消失穿刺处无感染体液过多相关因素：渗出性缩窄性心包炎护理目标：出入量平衡水肿及颈静脉怒张减轻 相关因素和护理目标体温过高相关因素：心包炎症护理目标：体温、白细胞计数恢复正常活动无耐力相关因素：心排血量减少护理目标：正确活动方法活动后无不适感 相关因素和护理目标营养失调：低于机体需要量相关因素：疾病致机体代谢量增高护理目标：识别营养下降因素增加摄取焦虑相关因素：舒适度改变担心预后护理目标：心理及生理上舒适度增加 相关因素和护理目标知识缺乏相关因素：缺乏了解知识信息来源不足护理目标：叙述有关知识掌握预防措施潜在并发症：急性心脏压塞护理目标：无并发症或及时发现和处理 相关因素和护理目标气体交换受损相关因素：肺淤血肺或支气管受压护理目标：呼吸困难改善频率正常心输出量减少相关因素：心包渗液增加心包缩窄护理目标：心输出量改善心率血压正常 护理措施改善呼吸困难缓解心前区疼痛健康指导 护理措施改善呼吸困难休息与卧位吸氧与呼吸训练用药护理心理护理心包穿刺/引流术前护理术中配合术后护理膈肌呼吸环境温湿适宜限制探视绝对卧床休息卧位前倾半坐输液速度不良反应有效 护理措施心包穿刺/引流术前护理环境准备物品准备患者准备术中配合抽液注意点观察与记录术后护理术后观察引流护理隐蔽空间维护隐私穿刺物品急救物品解释说明必要时镇静剂是否咳嗽必要时镇咳剂开放静脉心电血压监护超声检查以确定积液量确定穿刺部位标记好穿刺点无菌操作随时夹闭防止空气入心包腔缓慢抽液防止急性右室扩张每次＜1升第1次＜200-300ml抽出新鲜血立即停止观察心脏压塞症状告知勿剧烈咳嗽深呼吸观察病人反应主诉生命体征监护记录抽液量性质颜色标本及时正确送检如有异常协助处理穿刺部位覆盖无菌纱布病人情况注意休息生命体征心电监护引流管护理拔管指征引流液＜25ml/天 护理措施缓解心前区疼痛休息卧床休息减轻疼痛指导避免加重疼痛高热护理空气流通物理/药物降温复测体温用药护理及时准确给予药物观察疗效及不良反应药物知识宣教勿用力咳嗽勿深呼吸勿突然体位改变抗感染抗结核抗肿瘤止痛药病人配合治疗 护理措施健康指导饮食指导饮食种类保证营养摄入休息与活动指导症状明显病情稳定避免受凉用药指导就诊指导高热量高蛋白高维生素易消化鼓励进食改善进食环境卧床休息解释休息重要性鼓励参加适宜运动社交活动防止呼吸道感染坚持足够疗程勿擅自停药物定期复诊随时就诊：呼吸困难心前区疼痛 护理评价评价护理目标是否实现指导调整护理措施的实施 TheEnd谢谢