呼吸机相关性肺炎（vap）内源性感染途径精品医学ppt课件

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1、呼吸机相关性肺炎（VAP）内源性感染途径9/16/2021呼吸机相关性肺炎的定义内源性感染途径—胃肺感染途径VAP的治疗和预防内容提要9/16/2021定义气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染高发病率、高病死率、高医疗资源浪费9/16/2021早发性VAP(机械通气48-96h)：多为敏感菌。肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)病原学晚发性VAP(机械通气96h后)：多为耐药菌铜绿假单胞菌产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌耐药肠道细菌属嗜

2、麦芽窄食单胞菌以及MRSA、MRSE等AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416G-杆菌居多9/16/2021VAP的相关因素■人工气道的建立：使气管直接向外界开放，破坏了正常情况下气道对病原体的过滤和肺特异性免疫保护作用；■呼吸机及其管道的污染：■人工气道管理不善，操作导致污染；■误吸；昏迷、年龄大、营养状态差、内环境紊乱、机体免疫功能降低等；■抗菌素联合应用≥2种；■机械通气时间≥3天。9/16/20219/16/20219/16/2021众所周知，环境微生物入侵和交叉感染曾被认为是VAP的主要来源和途径，但迄今

3、为止采取的防止外源性感染的严格措施并未收到显著降低VAP发病率的预期效果，因此提出VAP医院内肺炎发病机制除了外源性机制外，还存在内源性感染机制即胃肺感染途径，这一途径越来越受到重视。9/16/2021内源性感染途径—胃肺感染途径呼吸机相关性肺炎的定义VAP的治疗和预内容提要9/16/20219/16/2021细菌定植口咽部细菌定植胃内细菌定植危重患者70-75%入院48h内即有G-杆菌定植危重患者口腔PH多为酸性，易于细菌生长双颊部和会厌部易残留污垢和细菌胃液PH值增高、病原菌定植率及移行增加治疗过程中应用H2RA或PPI，抑制胃酸分泌胃液PH＜

4、2时基本处于无菌状态，PH＞4时，59%的患者胃内有细菌定植，其中70%将发展为肺炎，PH＜4时，肺炎发生率为14%9/16/2021定植菌的返流和误吸11食管括约肌功能缺失2胃容量和压力升高2危重患者的卧位34气囊上分泌物聚集及渗漏9/16/20219/16/20219/16/2021胃容量和压力升高■静息状态下，食管压力高于胃内压10-30mmHg，胃容量和压力升高可导致胃液反流，胃腔细菌逆向定植■有资料表明，反流和误吸的发生率高低与胃内容物的多少有直接的关系，尤其对于食管下段括约肌静息张力轻度下降者，胃内容物超过140ml即可引起反流，而正常

5、人要达到300ml以上9/16/2021危重患者的卧位Drakulovic等对ICU86例机械通气患者进行前瞻性随机研究，发现院内感染率平卧位高于半卧位组，微生物学也证实肺炎的发生率平卧位组居高，所以，水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃食管返流后吸入的高危因素，而45°半卧位可有效避免Lancet,1999,354:1851-18589/16/2021危重患者的卧位Collard等研究表明半卧位是预防VAP的有效措施，抬高床头是目前加拿大ICU预防VAP的常规措施，美国疾病控制中心规定，预防VAP需将患者床头抬高30-45°CritCare,2002

6、,17(3):161AnnInternMed,2003,138(6):494-5019/16/2021气囊上分泌物聚集人工气道建立，咳嗽、吞咽反射及纤毛运动减弱或消失口咽部分泌物及定植菌、误吸的胃内容物往往积聚在声门下—气囊上间隙含有微生物的滞留物随呼吸、气囊压力下降、体位变动、气道管径改变等，从气囊的边缘流入下呼吸道微生物在下呼吸道定植或感染9/16/2021肺的防御非特异性特异性机械屏障生理屏障生物屏障化学屏障体液免疫细胞免疫细胞成分9/16/2021机械屏障鼻及呼吸道解剖结构的阻挡作用完整的气道上皮层及上皮间紧密连接唾液在口咽部上皮细胞表面的

7、流动粘液构成粘液毯肺的防御9/16/2021生理屏障气体温度和湿度的调节上皮细胞的更替脱落粘液—纤毛运动系统声门的启闭及咳嗽、喷嚏反射支气管相关淋巴组织肺的防御9/16/2021粘液由杯状细胞、粘膜下纤体分泌液及组织渗出液混合而成9/16/2021生物屏障健康人群口咽部存在正常菌群，其通过竞争营养、空间和产生抗菌物质来拮抗病原菌，并维持防止致病菌寄居的微环境如pH值等。肺的防御9/16/2021化学屏障肺的防御9/16/2021化学屏障分泌型免疫球蛋白：主要局限于病原体刺激部位，可阻断病原体粘附于粘膜表面，从而防止病原体入侵，且能激活补体、中和毒素

8、和抑制细菌生长；补体：引起病原体的细胞溶解，补体活性片段也在全身防御中起着重要作用；溶菌酶：可裂解革兰阳性细菌细胞壁，还可