失眠及噩梦精品医学ppt课件

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1、失眠及噩梦河北医科大学第一医院精神卫生中心王学义患者女性，29岁。主因悲伤、孤独、噩梦、不能工作9个月而就诊。现病史一位女演员到一家社区医院的心理健康门诊进行精神检查，病人主诉近8、9个月来逐渐悲伤、神经过敏、无望感、失眠伴有逼真的恶梦。近来很少见朋友，大部分时间呆在公寓里，演艺工作一直没有起色。近几个月来不能像往常一样经常参加试演，这种孤独的行为引起了母亲的注意，近1周来发现女儿不像平常那样与自己大声讲话。母亲提醒她看心理医生，为减少母亲的挂念，女儿同意找心理医生治疗。进一步询问病史，患者诉述在一年前的经历了一起可怕的交通事故，此后自己的心境就有了明显的变化。那是一起机动车交通事故，

2、她的男朋友开车与迎面驶来的一辆卡车相撞，卡车上的妇女和一个男孩当场身亡，而她和男朋友都没有受重伤。他们亲眼目睹了卡车上的悲惨情景，患者描述：事故发生后感到“意识模糊，不知所措”。从那一刻她感到十分悲痛和震惊，并产生负罪感。开始，她认为有这种情绪是正常的反应。近一年来，患者的这些强烈情绪反应仍然存在。既往精神病史患者否认接受过精神治疗，曾在10岁时受到叔叔的性虐待后，母亲带其接受过精神科检查，之后从未复诊。14岁开始饮酒，近年来饮酒量增加，最近每周至少三次晚上饮酒2~3杯，之前只是在周末饮酒，但酒量很小。6年前曾吸食大麻，戒断后，近6个月又开始复吸，每周1~2次。无其他药物滥用和吸烟史。

3、既往躯体病史否认有任何躯体疾病史，仅每天服用一次复合维生素。个人史自从交通事故后两个月与男友分手，现在一直单身生活。患者称母亲曾患有惊恐发作，母亲和哥哥都有酒精滥用史。精神状况检查年轻女性，清瘦体形，步履踌躇地步入诊室。本人较实际年龄轻，身体健壮。患者坐在椅子的边缘，检查过程中身体不时在椅子上来回移动。诊室两次突然关门的声音，患者显得非常紧张害怕。患者的声音和语速软弱无力。患者诉自己的情绪已到了崩溃的边缘，其表现与内心体验是一致的，精神紧张且疲惫感。言谈切题，富有逻辑性。患者叙述在过去一年中，这种孤独和麻木感使她很烦恼。当提起那次交通事件，即回想起那场交通事故的可怕情景，甚至做噩梦，在

4、梦醒后的几小时中仍感到很难受和恐惧，清醒时否认有感知觉障碍。否认有杀人和偏执观念。当问及有无自杀的想法时，自称“我没有想我会活多久，我只想象我不会活的很长”。患者坚决否认有具体的自残或自杀想法，因为患者是主动求医的，自知力存在，判断力较好，能叙述病史和有效的语言交流，认知及智能活动正常。问题诊断是什么？应该考虑其他哪些诊断？诊断创伤后应激障碍（PTSD）讨论PTSD是以对重大生活事件产生病理性反应的一系列临床症状，包括警觉性增高、对事件的再现和回避行为为特征。按DSM-VI-TR分类标准，PTSD属于焦虑障碍范畴。20多年前由临床医生对越南老兵首次描述，临床医生早就注意到有些人在经历战

5、争事件后会出现严重躯体和心理反应，由此形成了“作战疲劳”和“士兵心境”的描述性术语。20多年来，随着临床和心理生物学对该病的认识，PTSD的应激源定义已被逐渐扩展。研究证据不断表明：PTSD在普通人群中是最流行的精神障碍之一，大概仅次于成年人中的抑郁症、恐惧症和物质滥用的患病率。最新资料显示：12名成年人一生当中在某时点就有1人曾患有PTSD。对总人口的抽样调查数据显示，经受创伤性事件的人中，约有15%~24%的人会发生创伤后应激障碍。尽管男性更多的暴露于创伤事件，但PTSD发生率以女性更多见。长期观察表明，男女终生患病率为1：2。女性PTSD的创伤性事件多为被强奸或性虐待，而男性则为

6、经历战争或目睹创伤性事件。除了性别因素外，其他因素也会增加患创伤后应激障碍的风险，这些因素包括：以往有精神障碍史和创伤史（特别是在童年时），以及焦虑、抑郁、精神病或反社会人格障碍的家族史。本例患者有以下几个危险因素：女性、童年遭受性虐待、焦虑障碍和物质滥用的家族史。以往曾推测PTSD是对重大应激源的一种自然反应，是正常应激反应的一种病态延伸过程。然而，最新研究证明：PTSD是对创伤异常适应的一种特殊类型，常伴有神经化学和神经解剖学的基础。需要指出的是：经历严重创伤事件的人，只有少部分人发生为PTSD。研究者特别注意到下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA）的功能可能失调，长期以来,人们认为HP

7、A轴在应激反应中起着决定性作用。Yehuda等人研究提示，PTSD的HPA轴可能处于超敏状态，作为典型的应激反应，患者的促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）升高，而肾上腺皮质激素的基础水平降低。另外，患者的肾上腺糖皮质激素受体数目和敏感性也不断增高，导致负反馈作用加强，使肾上腺皮质激素分泌减少。进一步的研究提示，PTSD患者的单胺类物质作用可能有异常。研究还显示儿茶酚胺活性增强，包括对急性应激反应的去甲肾上腺素增多和α-2受体活性增强。许多研究者