呼-慢喘支(贫血、食道癌)-亚生

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1、新疆阿勒泰地区医院住院病历科别急诊床号015住院号167015医保号姓名亚生工作单位阿勒泰饮食服务公司性别男性住址阿勒泰饮食服务公司家属院年龄85岁入院日期2008-3-1916时34分族别维族记录日期2008-3-1923时30分籍贯新疆`病史陈述者患者家人婚否已婚可靠性可靠职业退休职工主诉：反复咳、喘20年余，心悸、气短3年余,加重伴纳差、消瘦1月。现病史：患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气喘，痰量一般并不太多，较易咯出．呈白色粘液．或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状

2、加重时抗炎、平喘治疗有效。2004年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿”，予抗感染、化痰、止咳等治疗好转。一月来咳嗽、气喘，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，腹胀、纳差，明显消瘦，双下肢浮肿，，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型）、肺气肿，”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，便秘，无发

3、热，无咯血，无胸痛，无盗汗。既往史：平素体质差，既往有高血压病史10年余，血压最高达180/120mmHg，自服降压胶囊等药物，测血压多在120-130/80-90mmHg之间，五年前左肢体瘫在我院行头颅CT检查为脑梗死，经治疗遗留左肢体功能不全。一年前患者出现咽下困难，此后出现进行性咽下困难，每出进食即感咽下困难，先对固体食物而后发展至对半流质、流质饮食也有困难，去年在我内科住院期间查血色素6g/L，做钡餐：食管中段狭窄，食管肿物可能，因患者情况差未能进一步检查。个人史：婚姻史：参阅前次住院病历（163582）生育史：体格检查体温35℃，脉搏100次/分呼吸22次/分血压100

4、/75㎜Hg一般状况：发育正常，营养差，恶病质，慢性消耗病容，面色苍白，神志清，抬入病室。皮肤无潮湿发冷，皮肤弹性差，未见黄疸、皮疹或出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无病理性肿大。头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结膜苍白，未见出血点，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆对光反射存在，唇无发绀，口齿大部分缺如，牙龈无红肿两侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸肺：胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未

5、闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊心率100次/分，心律整齐,心音遥远，剑下心音>心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。13病历续页姓名亚生科别急床号015住院号167015医保号腹部：舟状腹，右下腹及左腹股沟部可见手术刀痕，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（

6、－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四肢：弯度正常，无畸形。双下肢轻度可凹性水肿。运动：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。辅助检查化验检查血常规WBC12.3×10^9/L，RBC2.48×10^12/L,Hb37g/L,血细胞压积0.132fL，PC162×1

7、0^9/L；血糖6.57mmol/L,尿素氮12.07mmol/LK4.10mmol/L,Na153mmol/L,Cl114.0mmol/L,Ca2.0mmol/L。心电图大致正常。心电图胸片：慢性支气管炎并感染。病历摘要患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气喘，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、平喘治疗有效。2004年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，心悸、气短也每于咳、喘急