成分输血[]精品医学ppt课件

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成分输血广州血液中心临床输血研究所田兆嵩1 为何要成分输血？成分输血是输血技术发展的必然趋势；成分输血是输血现代化的重要标志之一；全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等。成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少。2 成分输血的优点制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好使用相对安全，不良反应少；减少输血相关传染病的发生；便于保存，使用方便；综合利用，节约血液资源。3 全血并不全血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了“保存损害”。保存液是针对红细胞设计的，4℃只能保存红细胞，对其他成分无保存作用。血小板离体后需要在22±2℃振荡条件下保存。白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存。凝血因子Ⅷ和Ⅴ不稳定，需要在﹣18℃以下保存。4 全血的缺点大量输全血可使循环超负荷；全血输入越多，病人的代谢负担越重；全血容易产生同种免疫，不良反应多；全血中除红细胞外,其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差；全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费。5 6 红细胞制品添加剂红细胞(红细胞悬液、悬浮红细胞)；浓缩红细胞；少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备)；洗涤红细胞；冰冻红细胞；辐照红细胞；年轻红细胞。7 血小板制品手工法制备的血小板(目前多采用半自动化的血细胞分离器制备)；单采法(用血细胞分离机)制备的血小板；去除白细胞的血小板；液态保存的血小板；冰冻保存的血小板；移除大部分血浆的血小板；洗涤血小板；辐照血小板。8 浓缩白(粒)细胞普通离心法制备的白细胞；单采法制备的白细胞。9 血浆制品新鲜冰冻血浆(FFP)；经隔离延迟复检并发放的FFP(放置至少90天，直到供者下次献血做复检)；S／D方法灭活病毒的混合血浆(以500～2500人份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml袋内冰冻)；还有亚甲基蓝和光照处理的FFP；普通冰冻血浆。10 血浆衍生物冷沉淀；白蛋白；免疫球蛋白；纤维蛋白原浓缩剂；因子Ⅷ浓缩剂；凝血酶原复合物PCC)；因子Ⅸ浓缩剂；纤维蛋白胶；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)浓缩剂……11 我国血站能够提供的成分血添加剂红细胞(红细胞悬液、悬浮红细胞)；洗涤红细胞；少白细胞的红细胞(去白膜法或过滤法制备)；冰冻红细胞；浓缩血小板(单采或手工分离)；少白细胞的血小板(新型分离机或过滤法制备)；浓缩白(粒)细胞；新鲜冰冻血浆(FFP)；普通冰冻血浆；冷沉淀；辐照成分血(拥有辐照仪的血站才能制备)；冰冻血小板(有些中小血站提供)。12 添加剂红细胞的特点及适应证用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染；添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂；有了添加剂，廷长了红细胞的寿命；红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅(输注前要混匀)；该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血；理论上输2个单位该制品可提升Hb10g／L。13 少白细胞的红细胞特点及适应证用去白膜法制备只能去除70﹪左右的白细胞；用过滤器制备法能去除99％以上的白细胞；该制品主要用于:因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性发热反应的病人；器官移植，特别是造血干细胞移植病人；需要反复输血的病人应从第一次输血起就选用本制品。一般认为输2个单位该制品约可提升Hb10／L。14 洗涤红细胞的特点及适应证将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤3～6次，最后加少量生理盐水即制成。该制.品通过洗涤已去除98﹪以上的血浆蛋白和80﹪以上的白细胞。该制品主要用于:输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人:如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等；肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人；自身免疫性溶血性贫血及PNH病人。理论上输3个单位该制品可提升Hb10g／L(洗涤损失了部分红细胞)。15 冰冻红细胞的特点及适应证用甘油做冷冻保护剂于低温保存。使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油。去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液。该制品主要用于:稀有血型病人输血；自身血长期保存。一般认为输2或3个单位该制品可提升Hb10g／L(洗脱甘油时损失红细胞较多)。16 辐照红细胞的特点及适应证用辐照仪以25～30Gy剂量的γ射线辐照血液。此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，而对红细胞基本上无损害。该制品主要用于:有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止输血相关性移植物抗宿主病的发生。输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但死亡率很高，无法治疗，却可预防。输2个单位该品可提升Hb10g／L(辐照不会损失红细胞)。17 浓缩血小板的特点手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板≥2.0×1010个；机器单采的血小板我国规定每单位(l个治疗量)含血小板≥2.5×1011。机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少。手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞。新型血细胞分离机(Amicus和Trima)可使血小板内的白细胞降至1×106以下，不必再过滤。18 机采血小板的优点毋庸置疑。它来自单个供者，质量有保证，止血效果好。随着国家对献血法执法力度的加大，血小板也要求来自无偿献血者，血小板的血源将会紧张。献血者体检合格后献全血的时间短，而献机采血小板的时间长，公民宁愿捐献全血，而不愿意捐献机采血小板。献血法已深入人心，不少公民愿意一次献血400ml，仅分离红细胞和血浆，血小板被丢弃，造成资源浪费。浓缩血小板的特点19 欧洲各国一直保留手工采的血小板。香港至今90%以上的血小板来自手工采，很少应用机采血小板。事实证明，手工采的血小板治疗效果并不差。由于血小板保存时间仅为5天，我国今后多数情况下可能只提供手工采的血小板，机采血小板需要事先预约并难以保证及时供应。浓缩血小板的特点20 浓缩血小板输注的适应证(一)治疗性输注(血小板数低伴有出血，国外统计仅占血小板用量的30﹪)，主要用于:血小板生成减少:见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭；血小板功能异常，如血小板无力症(罕见)、阿斯匹林类药物所致(多见)；血小板稀释性减少：见于大量输血的病人。一般认为每㎡体表面积输入1.0×1011个血小板可提升血小板数5～10×109／L。21 浓缩血小板输注的适应证(二)预防性输注(血小板数低不伴有出血，国外统计占血小板用量的70﹪)，主要用于：血小板＜20﹤20×109／L伴有发热或感染要输；血小板＜5×109／L需紧急输注(易发生颅内出血)；侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至50×109／L(骨髓穿刺例外)；特殊部位的手术，如脑、内眼、某些泌尿外科的手术，血小板最好升至100×109／L。22 浓缩白(粒)细胞的特点及其适应证手工法制备的浓缩白细胞所含粒细胞数量低，淋巴细胞数量较多，不宜应用。单采法获得的本制品含有粒细胞≧1.0×109个，还含有数量不等的红细胞、淋巴细胞及血小板。适应证要从严掌握，应用时要同时具备以下3个或4个条件：中性粒细胞绝对值低于0.5×109／L；有明确且较严重的细菌感染；强有力的抗生素治疗48～72小时无效；骨髓功能估计在短期内能够恢复。★目前有人甚至认为浓缩白细胞无临床治疗价值。23 浓缩白细胞应用日益减少的原因目前的制备方法难以获得足够量的粒细胞；粒细胞离体后功能很快丧失；粒细胞抗原性强，容易产生同种免疫反应；制品中常混有大量淋巴细胞，免疫功能低下病人输注后可导致输血相关性移植物抗宿主病；白细胞容易传播病毒；新型抗生素和无菌层流病房的应用不比输白细胞差；白(粒)细胞显著减少病人可注射G–CSF或GM–CSF。24 为何要去除血液成分中白细胞输入含有白细胞血液制品的危害：引起非溶血性发热反应；引起急性呼吸窘迫综合征(肺微血管栓塞和急性肺损伤)；引起血小板输注无效；引起输血相关性移植物抗宿主病；引起输血相关性免疫抑制；传播病毒；血液制品中白细胞是一种“污染物”。很多国家要求血站发出的血液制品中白细胞污染率应＜5×106。25 肺微血管栓塞一、病因血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为170μm的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）26 二、症状在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。三、预防(一)采用微孔滤器（20～40μm）除去微聚物；(二)选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液；(三)选用成分输血：如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。27 输血相关性急性肺损伤(非心源性肺水肿)一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体→中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。28 三、症状和体征输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。四、治疗停止输血并及时作对症处理。五、预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者。去白输血无预防作用。（采出的血应去除血浆，如洗涤红细胞）。29 输血相关性移植物抗宿主病（TA—GVHD）TA－GVHD漏诊率高，疗效差，病死率〉90％。1987年国外才首次确诊。一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关：（一）与受血者免疫状态有关：TA－GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。（二）与输注淋巴细胞数量有关：输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。（三）与供受者HLA单倍型基因有关：一级亲属间（父母与子女）输血合并TA－GVHD的危险性比非亲属间输血高11～21倍。30 TA-GVHD发生机理A2A2B8B8——————————供者（HLA-A2、B8）A2A3A6A4B8B14B3B7—————————————受者1受者2(免疫功能正常)(免疫功能抑制)31 二、临床表现症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。32 三、预防：辐照血液是预防本病唯一有效方法，而去白输血预防的效果欠佳。33 新鲜冰冻血浆(FFP)的特点该制品是取新鲜全血于6～8小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块。这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。多数血站将FFP制成200m1、100m1、50m1的不同规格。34 新鲜冰冻血浆(FFP)的适应证单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)；肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证)；大量输血伴发的凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的补充；血栓性血小板减少性紫癜的治疗；血浆置换时的置换液。为补充凝血因子一般要输FFP10ml／Kg。35 冷沉淀的特点400m1全血分离出的血浆制成的冷沉淀为1个单位。该制品含有5种成分：丰富的因子Ⅷ；丰富的纤维蛋白原；血管性血友病因子；因子ⅩⅢ；纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白)。36 冷沉淀的适应证治疗儿童和成人(轻型)甲型血友病；补充纤维蛋白原(每单位冷沉淀含纤维蛋白原200～300mg)；治疗血管性血友病(我国少见)；治疗因子ⅩⅢ缺乏症(罕见)；补充纤维结合蛋白。冷沉淀的常用剂量为1～1.5单位／10Kg体重冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。37 内科成分输血要点慢性贫血病人的输血；急性贫血病人的输血；血液病病人的输血：红细胞疾病的输血；白细胞疾病的输血；出血性疾病的输血。38 内科慢性贫血病人的输血要点慢性贫血病人应针对病因治疗比输血更重要。这类病人的贫血是缓慢发生的，多数病人已通过代偿能够耐受Hb的降低。Hb及HCT的高低不是决定是否需要输血的最好指标。输血的最好指标是临床症状，无明显症状者暂不输血，治疗病因。慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。即便有全血细胞减少也不必输全血，因为全血中除红细胞外，其余成分浓度低或巳丧失功能。39 内科急性贫血病人的输血要点内科急性贫血主要是消化道出血、出血性疾病的出血、大咯血、急性溶血、急性造血功能障碍。急性失血者要及时查明失血原因，有效止血并迅速输液补足血容量，在此基础上适当输注红细胞。急性溶血者要及时阻断溶血诱因，必需输血时选用去除白细胞的红细胞或洗涤红细胞。造血功能障碍者常件有白细胞和血小板减少，出血时及时输注血小板，出现感染应以抗生素为主，不轻易输注白细胞。40 红细胞疾病的输血缺铁性贫血；巨幼细胞性贫血；再生障碍性贫血(再障)；蚕豆病；地中海贫血；自身免疫性溶血性贫血；阵发性睡眠性血红蛋白尿症。41 以自身免疫性溶血性贫血(AIHA)的输血为例(一)AIHA病人输血的危险性：自身抗体引起的溶血性输血反应：AIHA病人的自身抗体能与所有正常红细胞起反应，使输入的红细胞寿命缩短(溶血)；输入红细胞量不大不会引起有症状的反应，但输血仅暂时有效；输入红细胞量较大，导致输血无效或溶血危象；同种抗体引起的溶血性输血反应：近期输过血或有多次妊娠史者体内存在同种异型抗体，输入多量同种抗体相应抗原的红细胞可致迟发性溶血性输血反应。42 AIHA病人的输血(二)输血指征(有输血指征最好输洗涤红细胞)AIHA病人应尽量避免输血。必需输血时要在应用肾上腺皮质激素等有效治疗的基础上输血：Hb低于40g／L并在安静状态下有明显贫血症状者；Hb虽在40g／L以上，但因急性起病伴有心绞痛或心功能不全者；出现嗜睡、反应迟纯、昏迷等中枢神经系统症状者。43 AIHA病人输血(三)输血前的实验室检查ABO和Rh血型鉴定：多数病人ABO和Rh血型鉴定不困难，少数冷性自身抗体效价较高时红细胞在室温下自发凝集，个别病人的自身抗体可与能得到的所有供者红细胞起强烈反应。定型困难时可用温盐水洗涤红细胞再定型或将洗涤后的红细胞放在45℃或56℃水浴中放散数分钟再洗涤重新定型。44 AIHA病人的输血(四)输血前实验室检查病人的自身抗体特异性鉴定：应用病人的红细胞洗脱液与试剂细胞反应以确定自身抗体特异性。病人的同种抗体特异性鉴定(有输血史及妊娠史的病人)：应用自身吸收法(病人自身红细胞对病人血清作自身吸收，再用试剂细胞对吸收后的血清作检查)能鉴别有无同种抗体存在。45 供者血的选择(五)选择ABO血型相合(Rh同型)的供者血输注；在交叉配血不完全相合时，应选择多份ABO血型相同的血液做配合性试验，采用病人血清与供者红细胞反应最弱的血液输注(血库不能强调因未能找到相配合的血而拒绝给生命垂危的病人发血)；如果ABO血型一时难以确定，病情又十分危急，此时可立即输注O型洗涤红细胞。46 AIHA病人的输血(六)输血注意事项最佳输血量：随病情而异，在肾上腺皮质激素尚未发生疗效之前只需输入少量红细胞就可使病情好转(成人首次输红细胞100ml左右，必要时1日2次)；有心力衰竭者，输血速度不应迢过1ml．㎏／h。血液的加温问题：冷凝集综合征病人是否要加温血液有争论，多数人认为不必加温，但要对病人保暖。47 白细胞疾病的输血白血病；急性粒细胞缺乏症；多发性骨髓瘤及其他浆细胞病；原发性骨髓纤维化症等。48 以急性白血病病人输血为例(一)贫血：红细胞输注Hb＜60g/L伴有明显贫血症状者。Hb＞70g/L紧跟着要进行强烈化疗，贫血症状虽不明显（尤其是儿童和老人），亦可考虑输注红细胞。49 急性白血病人的输血(二)出血：血小板输注预防性血小板输注能显著降低白血病患者出血的机率和程度已获公认。预防性血小板输注的阈值尚有争论，60﹪以上的医疗机构以血小板小于20×109/L作为预防性血小板输注的临界值。50 诱导化疗期间，因血小板降低快，常伴有感染，发热，脾大等原因，预防性血小板输注标准可适当放宽，当血小板小于40×109/L时可考虑预防性输注。巩固化疗期间，因患者发生严重出血的机会少，病情稳定，预防性血小板输注指征应从严掌握，这样有利于减少血小板无效输注和其它不良反应的发生。51 对白血病患者进行任何侵入性操作（骨髓穿刺例外）应将血小板提升到50×109/L以上。血小板在50×109/L以上时，可安全地进行大多数外科手术。有人认为血小板大于20×109/L，腰穿的危险性并不大。白血病患者因血小板减少引起的严重出血均有治疗性血小板输注的适应证。52 急性白血病病人输血(三)感染中性粒细胞过低的患者采用预防性粒细胞输注已废弃，治疗性粒细胞输注弊多利少，甚至有人认为无临床治疗价值，应从严掌握输注指征。手工法制备的浓缩白（粒）细胞中混有大量淋巴细胞，所含粒细胞很少，无治疗价值。如有粒细胞输注指征应采用单采浓缩粒细胞。应用时要同时具备3～4个条件(见以上浓缩白细胞特点及其适应证)。53 关于白血病患者血型抗原改变问题白血病可出现ABO血型抗原减弱或消失，容易错定血型，有人称之为血型抗原改变。人的血型抗原是由遗传决定的，终生不变。白血病血型抗原改变是疾病恶化的表现，随着治疗的好转或缓解，原有的血型可以恢复。54 血型改变的确切机制尚不完全清楚。有人认为患者病情恶化后，体内某些糖基转移酶的活性发生改变或缺乏，导致A或B抗原表达减弱或消失。为避免输血发生差错，在给白血病患者检查血型时一定要做正反定型。若正反定型不一样，应迅速查明原因，采用多种方法鉴定血型。正确的血型一经鉴定，即应输注同型血液，而不应当输O型血液。55 出血性疾病的输血特发性(原发性)血小板减少性紫癜；血栓性血小板减少性紫癜；血友病；血管性(假)血友病；弥漫性血管内凝血(DIC)等。56 以特发性血小板减少性紫癜(ITP)病人的输血为例(一)血小板的输注病人体内存在抗血小板自身抗体，输入的血小板很快破坏，不轻易输血小板；怀疑有中枢神经系统出血、血小板低于20×109／L伴有严重活动性出血、脾切除术前或术中有严重出血者均可考虑输注血小板(输注剂量要适当加大)；有人认为输注之前先输入单一剂量的免疫球蛋白，控制出血的效果较好。57 ITP病人的输血(二)大剂量IVIg：0.4g／kg，连用5天为1疗程临床上有不少危及生命的出血经联合应用IVIg和血小板输注后而脱险。血浆置换(PE)疗法：多用于其他治疗无效或脾切除治疗的术前准备。58 外科输血要点外科急性失血的输血；失血性休克的输血；创伤和急诊外科的输血；烧伤的输血；心脏手术的输血；实体器官移植与输血；严重创伤急救或大手术时的大量输血；大量输血时可能发生的代谢问题；减少异体输血的方法。59 以外科急性失血的输血为例(一)失血后的代偿机制和体液转移：血流重新分布：转向心脑等重要生命器官(自身输血)；组织间液迅迅向血管内转移(自身输液)：失血1000ml，120ml／h；失血2000ml，500～1000ml／h。60 体液间隙和体液分布体液（约占体重60%)细胞外液20%细胞内液40%血管内组织间液（细胞内间隙）5%15%血容量约体重7%正常成人血容量为70～75ml/kg体重61 动物实验表明（犬）单纯输注全血→红细胞也补充血容量得到补充组织间液缺少28%死亡率70%全血+血浆→组织间液缺少30%死亡率80%平衡盐溶液+红细胞→存活率达70%62 急性失血病人的输血(二)扩容治疗(先晶体后胶体)首批要用晶体液扩容(因为丢失的组织间液近似于晶体盐溶液)。晶体液(含钠液)：生理盐水、林格氏液、平衡盐液、5％葡萄糖氯化钠溶液。早期有效扩容是改善预后的关键；补充血容量和补充组织间液都很重要。胶体液扩容人造胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉(706代血浆、贺斯)、明胶制剂(佳乐施、海脉素、菲克血隆等)。63 急性失血病人的输血(三)白蛋白；全血和血浆虽有扩容作用，但扩容时未必需要。输血：在应用晶体液或并用胶体液扩容的基础上适当输血(主要是输红细胞)。失血量＜血容量的20﹪(800～1000ml)，用晶体液扩容后，HCT＞0.30，不必输血。失血量＞血容量的20﹪～30﹪(1000～1500ml)需要输血，部分病人需要大量输血(24h内输血量≥自身血容量)。64 急性失血病人的输血(四)急性失血病人血容量补足后，输血的主要目的是提高血液的携氧能力。为提高血液的携氧能力而输注红细胞制品为最佳选择。红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少。添加剂红细胞(红细胞悬液、悬浮红细胞)应列为首选。65 全血与红细胞的比较全血和红细胞输注优缺点比较全血红细胞提高携氧能力兼扩容以较小的容量提高携氧能力必须同型输血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝剂随血浆除去血浆中含较多K+、“保存损害产物”随血浆除去NH3、乳酸含较多白细胞、血小板碎屑白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分一血多用66 妇产科输血要点妊娠期输血对母婴双方的不良影响；妊娠合并症的输血；产科出血与DIC；产科自身输血；胎儿宫内输血等。67 以产后出血与DIC的输血为例(一)全球每年约有30万产妇因产后出血死亡；美国统计由产科出血致死者占孕产妇死亡者的49.1﹪；胎儿出生后24h之内产妇失血500ml以上为产后出血；Hb在正常范围的孕产妇可以耐受500ml失血量而无症状。68 产后出血与DIC的输血(二)迅速查明出血原因，针对病因治疗最为重要。补液扩容：应用晶体液或并用胶体液补充血容量，确保组织灌注和供氧。估计失血量在1000ml以上应迅速开放2条静脉通路，在抽血做配血的同时快速输入平衡盐液2000ml或30ml／kg(45min内)。有人认为这可预防DIC的发生(可能起稀释作用)。因孕产妇处于高凝和低纤溶状态，故易并发DIC扩容是否充足观察尿量最为简便(尿量应至少＞0.5ml．kg／h，肾功能对血容量特别敏感)。69 产后出血与DIC的输血(三)输血Hb＜70g／L应在扩容的基础上输注红细胞。美国NIH输血标准：Hb＜80g／L或HCT＜0.24且产妇有明显贫血症状或仍有活动性出血应输红细胞。多数产妇年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，如无DIC不必输注FFP，也不宜与红细胞搭配输注(增加输血风险)。若血小板＜20～50×109／L且有明显出血者应输血小板无DIC也不必输注冷沉淀。70 产后出血与DIC的输血(四)产科DIC去除病因是治疗DIC的关键，病因去除后DIC多能迅速好转。一旦怀疑DIC应迅速抽血做有关实验室检查问题是得到实验结果时，DIC的危险已过(结果不能代表病人实际状态)。在等待结果时不要延误治疗且可做简易实验诊断：71 观察血片：破碎红细胞增多，血小板少见或罕见要考虑是DIC。观察血凝情况：取2～3ml静脉血置清洁试管内(10×75mm)，将此试管握在手掌中保温(即体温)，4min后慢慢倾斜试管，观察是否有凝块形成，然后每分钟重复，直到试管血凝固为止。正常情况下凝块在4～11min形成，但在DIC时15～20min后仍为液体状态。72 产后出血与DIC的输血(五)一且确诊DIC应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间：浓缩血小板输注：2个治疗量(机器单采)FFP：15ml／kg冷沉淀：1.5单位／10kg体重是否要应用肝素抗凝存在争议，倾向于不用(高凝期例外)。73 原因可能是：临床上所见到的DIC多为低凝期或纤溶期；高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括ATⅢ；肝素的强大抗凝作用取决于ATⅢ的活性水平；我国目前尚无ATⅢ浓缩剂供应。产后出血与DIC的输血(六)74 儿科输血要点新生儿疾病的输血：新生儿溶血病；新生儿失血性贫血；新生儿血小板减少症；新生儿粒细胞减少症；新生儿出血症；新生儿换血疗法；儿科疾病的输血。75 儿科疾病的输血：缺铁性贫血；婴儿感染性营养性贫血；纯红细胞再障；遗传性球形红细胞增多症；G6PD缺乏症；地中海贫血；血友病等。76 以新生儿溶血病的输血为例本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病。在红细胞23个血型系统中，以ABO系统和Rh系统血型不合引起者最为常见。上海18年中共发现本病835例，其中ABO血型不合引起者712例（85.3%），Rh血型不合122例（14.6%），MN血型不合仅1例（0.1%）。77 胎儿红细胞所具有的抗原（来自父亲）恰为母体所缺少；在妊娠期中，胎儿红细胞通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应IgG血型抗体；母亲所产生的抗体又经胎盘进入胎儿血循环，引起抗原抗体反应，使胎儿红细胞破坏（溶血）。78 ABO血型不合（占2/3以上）患儿母亲常为O型（94%），患儿为A型（50%）或B型（35%）。尽管ABO血型不合的妊娠占20%～25%,但发生ABO溶血病者不足10%，原因是：胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，结合抗体少，不引起溶血；胎儿体液中含有A或B血型物质，可与来自母亲的免疫抗体结合，阻止抗体对红细胞的作用；母亲血清中的IgG抗A或抗B量少，不引起溶血。79 Rh血型不合母体多为Rh（D）阴性，患儿为Rh（D）阳性。理论上母亲为Rh（D）阳性，也可发生Rh溶血病，原因是：Rh系统除D抗原外，还有E、e、C、c；如果母亲Rh（D）阳性，但E、C等阴性，而胎儿为阳性，也可在母体内产生抗E、抗C，后者进入胎儿体内同样引起溶血。不过，我国汉人Rh（D）阴性者只占0.34%，其它抗原阴性者更少。80 临床表现黄疸：最常见。Rh溶血病生后24小时出现；ABO溶血病生后至少在第二天才出现；贫血：Rh溶血病的贫血出现早而重；ABO溶血病的贫血出现迟而轻；胎儿水肿：主要见于Rh溶血病；肝脾肿大（髓外造血）：Rh溶血病明显；胆红素脑病（核黄疸）（上海报道占9.5%）。81 新生儿溶血病（HDN）三项试验诊断意义直抗游离试验释放试验结论－－－不能证实为HDN＋－－可疑为HDN－＋－可疑为HDN－－＋可以证实为HDN＋－＋可以证实为HDN＋＋－可以证实为HDN－＋＋可以证实为HDN＋＋＋可以证实为HDN82 治疗产前用茵陈冲剂。产前血浆置换（PE）Rh溶血病抗D效价>1:64可用PE治疗，使胎儿安全孕至32～35周。孕母免疫球蛋白输注：妊娠10周开始，每天0.4g/kg，连用5天，每3周1次；83 产前宫内输血：HCT<0.30，Hb<100g/L进行宫内输血；宫内输血于妊娠24～26周进行（胎儿过小，成活率低，无必要）。胎儿腹腔内输血（血液靠膜膜的淋巴管吸收，再经胸导管进入血循环）；胎儿镜指导下作脐血管内输血（胎儿丢失率高）；经B超导向，穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分，进行宫内胎儿血管内输血（现常用）84 宫内输血时血液的选择选用O型Rh阴性少白细胞的红细胞，与母血交叉无凝集，CMV阴性(过滤血可以替代)，HCT0.80，需辐照采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较好效果。输血量：按（妊娠周数-20）×10ml计算，每隔2～4周输一次，直到分娩。85 光照疗法（光疗）分解未结合的胆红素为水溶性异构物，经胆汁和尿液排出，从而使血中胆红素↓；此法简便、安全、副作用小，但不能移去抗体，也不能纠正贫血；光疗不能代替严重病例的换血疗法，但可减少换血次数。86 药物治疗白蛋白：每天1g/kg，结合过多的游离胆红素；肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应；酶诱导剂：能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，加速未结合胆红素的结合（首选苯巴比妥和尼可刹米口服）；活性炭和琼脂：可减少肠道对未结合胆红素的再吸收。87 换血治疗换血指征新生儿出生时Hb<120g/L，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等；出生后24小时内，血清胆红素达到427.5μmol/L（25mg/dl）或每小时胆红素上升11.97μmol/L（0.7mg/dl）者；有进行性核黄疸症状者；早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。88 换血时血液的选择ABO溶血病选用O型红细胞及AB型血浆或5%白蛋白的混合血；Rh溶血病选用ABO血型同婴儿，Rh血型同母亲的血；由于Rh（D）阴性血难找，现多采用冷冻血；有人报告用母亲血液经生理盐水洗涤3～6次，去除血浆，最后用AB型血浆悬浮；有人认为无奈时采用Rh（D）阳性血进行换血比不换血好。有心衰者可用血浆减半的少浆血；注入血以5天内的CPD新鲜血为好；血温以室温为佳，但应<37℃；血液需要用γ射线照射。89 成分血输注时注意事项红细胞制品输注前要充分混匀。红细胞MAP(添加剂中甘露醇含量偏高)不能用于尿毒症病人(尿毒症病人应输洗涤红细胞)。开放法制备的红细胞(如：洗涤红细胞)要尽快输注白（粒）细胞制备后也应尽快输注。白细胞、血小板因故未能输注在室温下放置。红细胞超过5ml（带红色）的成分均要作交叉配血试验。90 `血小板要以病人可以耐受的较快速度输入，最好采用双头输血器。血浆和冷沉淀要在37℃水浴箱或特制的血浆融化器中融化(融化得越快，形成的絮状沉淀物就越少)。融化后的血浆和冷沉淀应尽快输注，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。O型红细胞紧急情况下可输给任何受血者(育龄妇女宜慎用)。机采血小板紧急情况下可以不同型(最好相容)输注，但不能超过3～5次，否则容易导致无效输注。Rh阴性病人应输Rh阴性血液(机采血小板也不例外)，尤其是女病人或有过输血史的病人。91 谢谢！92