鼓胀诊疗方案(包含难点)

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1、鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案【病名】一、中医病名鼓胀病二、西医病名肝硬化腹水肝硬化（hepaticcirrhosis）是—种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。一、疾病诊断（一）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）。1．主症：腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，扣之如鼓，有移动性浊音。可

2、伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤出现瘀斑等症状。若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，鼓之如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，按如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血鼓。2．病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定帮助。3．理化检查：超声检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。其他如X线钡餐

3、、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。（二）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第13版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。1．符合肝硬化腹水（1-2级）诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2．有腹水的体征和影像学结果：腹胀

4、、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。（三）证候诊断参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）。1.气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，或下肢水肿，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。3.气滞血瘀证：腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，嗳气，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，可有瘀斑，舌质紫暗

5、，脉细涩。4.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。5.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。二、鉴别诊断(一)中医鉴别诊断水肿：鼓胀主要为肝，脾，肾受损，气，血，水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下症积坚硬，腹皮青筋显露等：水肿上要为肺

6、、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色咣白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹（二）西医鉴别诊断1.恶性肿瘤性腹水多见于肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫癌、恶性淋巴瘤及腹膜间皮瘤等，腹水多为渗出性，常为血性，细胞计数增高，红细胞常占较大比倒，由于细胞碎片的存在，腹水外观混浊。如反复作癌细胞检查，可找到癌细胞。间皮瘤患者的腹水中，可见到幼稚的上皮细胞存在。肿瘤压迫门静脉引起的腹水，可为黄色漏出液，与肝硬化产生的腹水甚为相似，但肝实质功能往往无明显

7、损害，可资鉴别。诊断常需找寻原发肿瘤，必要时可适量放腹水，以便触摸肿块。目前，内镜、B超、CT、核磁共振及血液生化等先进的检查手段，已显著提高了病因诊断水平。2..结核性腹水常见疾病有结核性腹膜炎，多见于儿童与青少年，腹水多为渗出液。3其他疾病如自发性细菌性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性胰腺炎、慢性门静脉炎及门静脉血栓形成、门静脉阻塞、慢性下腔静脉阻塞等。三、治疗方案治疗包括一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）以及消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功能的药物等）等。临床应根据肝硬化不同病因继续沿用病因治疗措施。同时

8、根据临床需要，按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1．气滞湿阻证治法：疏肝理气，行湿散满。推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡15g白芍15g陈皮15g枳壳15g炒白术20g茯苓皮20g泽泻10g大腹皮15g香附15g苍术15g薏苡仁30g胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋畅气机。中成药：木香顺气丸等。2．湿热蕴结证治法：清热