教学讲课记录20160405

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1、主讲人：张燕职称：主任医师记录人：蒋杏丽时间：2016.04.05地点：耳鼻喉科医生办公室讲课题目：渗出性中耳炎临床实践疗指南参加人员：全体医护人员科室成员及职称：高志光主任医师、张燕主任医师、蒋杏丽主治医师、焦慧主治医师等实习（进修）人员：实习生：李峰进修员：1、讲课内容：定义：渗出性中耳炎（otitismediawitheffusion，OME）：中耳存在积液，不伴有急性耳部感染的症状或体征。急性中耳炎（acuteotitismedia，AOM）：急性发作的病史、存在中耳渗出、中耳炎症的症状和体征

2、。病因和发病机制：OME可由咽鼓管功能差而自发发生，或者继发于AOM后的炎性反应。约90%的儿童（80％耳）在学龄前曾患过中耳炎，最常见于6月和4岁间。1岁内50％儿童经历过OME，到2岁时超过60％。多数OME发作在3月内自发性消失，但是约30％到40％可复发，5％到10％的发作持续1年或更长。鼓气耳镜（pneumaticotoscopy）：医生应该使用鼓气耳镜作为OME的初步诊断方法。由于鼓气耳镜在临床设备中是易得，性价比高和准确，因此鼓气耳镜作为初步的诊断OME的方法。非鼓气耳镜不建议用于初步诊

3、断。鼓室图(Tympanometry)鼓室图可用于确认OME的诊断。正确诊断OME是合理治疗的基础，而且OME必须与AOM相鉴别，以避免不必要的抗生素使用。OME定义为中耳积液，不伴有急性耳部感染的体征或症状。鼓膜经常是污浊的（cloudy）伴明显的活动性受损，中耳可见液平或气泡。相反AOM的诊断需要特定的病史、症状和体征。关建的鉴别点在只有AOM中有急性症状和体征。鼓膜充血不是使用抗生素的标准，因为它对AOM有很低的预测价值和约在5%的OME患儿中出现。美国卫生保健研究和质量局（AgencyforH

4、ealthcareResearchandQuality，AHRQ）系统评价9种OME诊断方法的敏感性、特异性和预测价值。鼓气耳镜具有最好的敏感性和特异性的平衡，与1994年指南相一致。Meta分析采用鼓气耳镜和鼓膜切开作为金标准的证实病例中鼓气耳镜有显示94%的敏感性和80%的特异性。由于鼓气耳镜在医疗单位中是容易得到的，性价比高和在有经验的人员中准确，因此鼓气耳镜作为初步的诊断OME的方法。非鼓气耳镜不建议用于初步诊断。在常规的临床实践中，鼓气耳镜的准确率可能低于文献报道，这是因为临床医生有不同的训

5、练和经验。诊断标准：在OME诊断不确定的病例，鼓室图或声反射图应该考虑是鼓气耳镜的辅助手段。对大于4个月的儿童，标准226Hz探测音的鼓室图是可靠的。对小于4月的儿童需要具有更高频率探测音的特殊设备。鼓室图测试产生与设备购买、年校准和测试的费用。有谱成份分析的声反射图是一种费用低的可替代鼓室图的方法，声反射不需要耳道的封闭，但是有效性的研究主要在好发OME的年龄大于2岁的患儿。尽管没有研究表明鼓气耳镜是否引起不适，专家认为这种检查不应该引起疼痛，特别是没有AOM症状时。实验室和其他检查：听力检查：传音

6、性聋筛查（screening）不建议在健康的无症状的儿童进行基于人群的OME筛差计划。基于人群的筛查并未发现影响短期的语言结果，且长期结果没有在随机的临床试验中进行评价。不推荐筛查是基于筛查发现OME的能力，更重要的是缺乏治疗经筛查确认的OME儿童益处超过疾病本身的有利自然病程的证据。OME筛查本身并没有害处，但潜在的危险包括不准确的诊断、过多治疗自限性疾病、父母焦虑和筛查费用以及非必要的治疗。总的证据质量：有轻度限制的随机对照试验和来自观察研究的一致性证据。利：潜在提高发育结果，这在最好的当前证据没

7、有被证实。弊：不准确的诊断（假阳性，假阴性），过多治疗自限性疾病，父母焦虑，筛查费用和不必要的治疗。利弊评价：显著的弊大于利。决策级别：建议不用。病史记录（documentation）医生应该在对OME儿童评价时记录患耳侧别和积液的持续时间，相关症状的存在和严重程度。病史记录的文件有助于诊断和治疗，以及与其他医生间的交流，以保障病人的安全和减少医疗差错。OME儿童治疗的决定依靠于积液的时间、侧别、相关症状的特性和严重程度。因此在所有就诊患儿中都应记录这些特征。在每次评价OME患儿时，医生应该在病史中记

8、录侧别（左、右耳或双耳），积液的时间和相关症状的存在和严重程度。当OME的时间不确定时，医生必须采用各种可能的证据做出合理的估计有风险的儿童（childrenatrisk）医生应该区分有言语、语言或学习问题的OME患儿，应该尽快评估听力、言语、语言和干预的必要性。该小组定义有风险的儿童为那些由于身体的、感觉的、认知的或行为因素而引起发育困难（延迟或疾病）风险增加的儿童，这些并非OME引起但使儿童对由于继发于中耳渗出的听力损失和前庭问题的容忍下降。2、学生