应用抗菌药物防治外科感染的指导意见

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1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见Ⅴ——胃肠外科感染的治疗　　《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组　　胃肠外科感染包括最常见的急性阑尾炎以及相对少见的回肠或结肠憩室炎、新生儿坏死性小肠结肠炎、儿童或成人坏死性小肠炎、盲肠炎、肠系膜淋巴结炎等。这些疾病大都需手术治疗，但也有一些并不需要手术(如肠系膜淋巴结炎)或仅有部分病例需要手术。无论是否需要手术，抗菌药物的合理应用仍在治疗中占有一定地位。生理环境不同，菌群种类和数量也不尽相同。　　1.食管：食管内细菌构成与口腔一致，主要是草绿色链球菌和其他链球菌，包括肠

2、球菌;其次是各种厌氧菌如产黑素类杆菌、梭杆菌、梭菌、消化链球菌等。革兰阴性肠道杆菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌属)不是口腔或食管的常驻菌群。　　2.胃、十二指肠和近段小肠：在正常情况下，由于胃酸的保护作用，胃内细菌含量非常少(0～103/ml)。其中以链球菌(0～103/ml)、乳酸杆菌(0～103/ml)为主，也有葡萄球菌和真菌(均0～102/ml)。但是在胃酸缺乏的患者中，胃液的含菌量可高达105～107/ml，多为伴唾液咽下的口腔菌群，如草绿色链球菌、乳酸杆菌、酵母菌、厌氧链球菌和梭状芽孢杆菌。在小肠上段(十二指肠和

3、空肠)细菌数量有所增加，可达103～105/ml，其种类与胃内细菌相似，但双歧杆菌已开始定植，并偶可发现肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌。　　3.回肠：细菌数量进一步增多(103～107/ml)，革兰阴性杆菌超过革兰阳性球菌，如肠道杆菌可达到106/ml，类杆菌可达到107/ml。在回肠末段，细菌构成已接近结肠。　　4.结肠和直肠：不仅种类繁多，而且数量巨大，从盲肠、升结肠到直肠，细菌浓度越来越大(达1010～1012/ml或g粪便)其中90%以上为厌氧菌，以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数，但是很多并不致病，如双歧杆菌

4、和乳酸杆菌。大肠杆菌为主要的需氧菌。阑尾在正常时期菌群分布与回肠相似，但是在急性炎症时期菌群分布则与结肠菌群相似。　　胃肠外科感染的早期，可能为一种或数种细菌感染。但是到了后期，绝大多数转变为需氧菌和厌氧菌的混合感染，并且会出现多种细菌的复合感染，这是在临床上选择抗感染药物时必须时刻注意的。常见的致病菌，需氧菌中以大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌为主，其余还有肠球菌和假单胞菌;厌氧菌中以脆弱类杆菌为主。但是在长期应用免疫抑制剂、抗细菌感染药物、糖皮质激素和抗酸剂的患者中也可出现真菌(主要是念珠菌)。　　某些少见的胃

5、肠外科感染，可以具有不同于阑尾炎和憩室炎的病原学特点，详见下文。　　二、抗菌药物在胃肠外科感染治疗中的地位　　外科干预是胃肠外科感染治疗的首要措施，一般说来，应用抗菌药物仅仅是治疗的辅助手段。抗菌药物不应也不能替代外科干预，在存在外科手术指征时，特别是紧急情况下，应及时手术，不应盲目依赖抗菌药物。但在多数情况下，使用抗菌药物仍属必须，这主要有三种情况：(1)当诊断明确、准备手术时，为了预防切口感染，手术开始前即应静脉滴注抗菌药物。(2)当感染局限(如单纯性阑尾炎)、病灶能通过手术彻底清除时，手术后无须继续使用抗生素，

6、但若感染病灶不能彻底清除(如合并局限性腹膜炎或周围组织炎症)，术后仍需继续用药。(3)感染程度较轻无须手术(如单纯性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎)，或诊断尚不明确需进行观察时，作为综合治疗措施的重要组成部分，也要使用抗主素。　　三、抗菌药物的选择　　胃肠外科感染是急腹症，抗菌药物应用之初，都属经验治疗。如前所述，胃肠外科感染的病原菌主要是病变部位的定植菌群，因此多为需氧菌和厌氧菌所致的多菌种混合感染，针对这一细菌学特点，所用药物应能同时覆盖需氧菌和厌氧菌。如单独使用对需氧菌有效的抗感染药物，虽可降低患者早期脓毒症的发生率和

7、病死率，但不能降低后期腹腔内或切口脓肿的发生率;而使用能同时抑杀需氧菌和厌氧菌的药物，则可使患者的病死率和脓肿发生率均降低。　　1.推荐使用的抗菌药物：对革兰阴性肠道杆菌有较强活性的抗菌药有广谱青霉素、第二和第三代头孢菌索、氨基糖苷类和氟喹诺酮类。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑、替硝唑和克林霉素。能同时覆盖肠道杆菌科细菌和厌氧菌的药物有哌拉西林、添加β-酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸)、头孢西丁、头孢美唑，但它们缺乏抗铜绿假单胞菌的活性。能同时覆盖肠道杆菌、厌氧菌和铜绿假单胞菌的抗菌药有

8、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等。虽然上述不少抗菌药同时具有针对多种细菌的杀菌活性，但临床上大多采取联合用药的方式。通常选择广谱青霉素、第二代或笫三代头孢菌素、氨基糖许类或氟喹诺酮类，与甲硝唑配伍使用。疑有铜绿假单胞菌感染时，宜选用添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素，或头孢哌酮、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、亚胺培南、