黑热病个案调查表

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1、黑热病个案调查表病例编码1.一般情况1.1姓名家长姓名1.2性别(1)男(2)女1.3年龄(岁)1.4家庭住址省市县乡镇或街道村或居委会1.5家中狗数只1.5.1患病狗数只1.5.2死亡狗数只1.6外出史1.6.1省市县乡镇或街道村或居委会1.6.2外出时间年1.7发病日期年月日1.8突然发病(1)是(2)否2.主要症状2.1发热(1)定期性(2)连续性(3)不规则性2.2寒战(1)有(2)无2.3出汗(1)有(2)无2.4脾肿发现日期天2.5体重减轻(1)有(2)无2.6体力衰退(1)有(2)无2.7头痛(1)有(2)无2.8夜盲(

2、1)有(2)无2.9鼻出血(1)有(2)无2.10齿龈出血(1)有(2)无2.11气喘(1)有(2)无2.12咳嗽(1)有(2)无2.13血痰(1)有(2)无2.14嘶哑(1)有(2)无2.15心悸(1)有(2)无2.16腹痛(1)有(2)无2.17食欲不振(1)有(2)无2.18痢疾(1)有(2)无2.19月经开始年龄2.20月经闭止年龄3.主要体征3.1体温℃3.2脉搏次/分钟3.3呼吸次/分钟3.4血压/mmHg3.5营养(1)良(2)中(3)差(4)极差3.6体重kg3.7消瘦(1)有(2)无3.8贫血(1)有(2)无3.9发

3、育迟缓(1)有(2)无3.10淤斑(1)有(2)无3.11皮肤色素沉着(1)有(2)无3.12皮肤病(1)有(2)无3.13黄疸(1)有(2)无3.14水肿(1)有(2)无3.15淋巴结胂大(1)有(2)无3.16扁桃腺肿大(1)有(2)无3.17舌苔(1)有(2)无3.18腔溃疡(1)有(2)无3.19走马疳(1)有(2)无3.20心率次/分钟3.21心律(1)齐(2)不齐3.22心脏杂音(1)有(2)无3.23肺(1)杂音(2)正常3.24腹围cm3.25腹水(1)有(2)无3.26脾肋下cm3.27肝肋下cm4.实验室检查4.1

4、红细胞计数×1012/L4.2白细胞计数×109/L4.3血白细胞及分类4.3.1中性粒细胞4.3.2嗜酸性粒细胞4.3.3嗜碱性粒细胞4.3.4淋巴细胞4.4血红蛋白g/L4.5白蛋白/球蛋白(1)正常(2)倒置4.6球蛋白沉淀试验(1)阳性(2)阴性4.7醛凝试验(1)阳性(2)阴性4.8间接血凝试验4.9IFAT4.10ELISA4.11骨髓穿剌(1)阳性(2)阴性4.12淋巴结穿刺(1)阳性(2)阴性4.13脾穿刺(1)阳性(2)阴性4.14肝穿刺(1)陌性(2)阴性4.15培荞阳性(1)尿(2)粪便(3)痰4.16治疗药物(

5、1)葡萄糖酸锑钠(2)芳香双脒剂5.流行病学调查5.1外出史(1)有(2)无去过何地在该地有无下列活动5.1.1野外作业(1)有(2)无5.1.2野外捕猎(1)有(2)无5.2野生动物接触史(1)有(2)无接触过何种动物5.3是否输过血(1)有(2)无6.小结调查者单位调查者审耷者调查时间年月日

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