黑热病个案调查表

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1、黑热病个案调查表病例编码1.一般情况1.1姓名家长姓名1.2性别（1）男（2）女1.3年龄（岁）1.4家庭住址省市县乡镇或街道村或居委会1.5家中狗数只1.5.1患病狗数只1.5.2死亡狗数只1.6外出史1.6.1省市县乡镇或街道村或居委会1.6.2外出时间年1.7发病日期年月日1.8突然发病（1）是（2）否2.主要症状2.1发热（1）定期性（2）连续性（3）不规则性2.2寒战（1）有（2）无2.3出汗（1）有（2）无2.4脾肿发现日期天2.5体重减轻（1）有（2）无2.6体力衰退（1）有（2）无2.7头痛（1）有（2）无2.8夜盲（

2、1）有（2）无2.9鼻出血（1）有（2）无2.10齿龈出血（1）有（2）无2.11气喘（1）有（2）无2.12咳嗽（1）有（2）无2.13血痰（1）有（2）无2.14嘶哑（1）有（2）无2.15心悸（1）有（2）无2.16腹痛（1）有（2）无2.17食欲不振（1）有（2）无2.18痢疾（1）有（2）无2.19月经开始年龄2.20月经闭止年龄3.主要体征3.1体温℃3.2脉搏次／分钟3.3呼吸次／分钟3.4血压/mmHg3.5营养（1）良（2）中（3）差（4）极差3.6体重kg3.7消瘦（1）有（2）无3.8贫血（1）有（2）无3.9发

3、育迟缓（1）有（2）无3.10淤斑（1）有（2）无3.11皮肤色素沉着（1）有（2）无3.12皮肤病（1）有（2）无3.13黄疸（1）有（2）无3.14水肿（1）有（2）无3.15淋巴结胂大（1）有（2）无3.16扁桃腺肿大（1）有（2）无3.17舌苔（1）有（2）无3.18腔溃疡（1）有（2）无3.19走马疳（1）有（2）无3.20心率次／分钟3.21心律（1）齐（2）不齐3.22心脏杂音（1）有（2）无3.23肺（1）杂音（2）正常3.24腹围cm3.25腹水（1）有（2）无3.26脾肋下cm3.27肝肋下cm4.实验室检查4.1

4、红细胞计数×1012／L4.2白细胞计数×109／L4.3血白细胞及分类4.3.1中性粒细胞4.3.2嗜酸性粒细胞4.3.3嗜碱性粒细胞4.3.4淋巴细胞4.4血红蛋白g／L4.5白蛋白/球蛋白（1）正常（2）倒置4.6球蛋白沉淀试验（1）阳性（2）阴性4.7醛凝试验（1）阳性（2）阴性4.8间接血凝试验4.9IFAT4.10ELISA4.11骨髓穿剌（1）阳性（2）阴性4.12淋巴结穿刺（1）阳性（2）阴性4.13脾穿刺（1）阳性（2）阴性4.14肝穿刺（1）陌性（2）阴性4.15培荞阳性（1）尿（2）粪便（3）痰4.16治疗药物（

5、1）葡萄糖酸锑钠（2）芳香双脒剂5.流行病学调查5.1外出史（1）有（2）无去过何地在该地有无下列活动5.1.1野外作业（1）有（2）无5.1.2野外捕猎（1）有（2）无5.2野生动物接触史（1）有（2）无接触过何种动物5.3是否输过血（1）有（2）无6.小结调查者单位调查者审耷者调查时间年月日