重症监护室病房病人护理常规[1]

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1、重症监护室病房病人护理常规第一节呼吸系统一、双鼻式鼻塞吸氧的应用【目标】病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正【标准程序】1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.注意一下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管（3）将鼻塞置入鼻孔。（4）将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（颏）下。（5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。3.观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。4.在病历上记录下护理措施。【结果标准】1.正确給氧。2.病人的PAO2或SAO2/SPO2

2、水平提高3.准确记录二、氧气面罩的应用【目标】病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。【标准程序】1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.注意以下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。（3）选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。3.观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。4.在病历上记录下护理措施【结果标准】1．正确給氧。2．病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高3．准确记录三、持续脉搏血氧含量监测【目标】病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应

3、氧合状况。【标准程序】1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下出现的危险因素（1）选择合适型号的感应器。（2）把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。（1）观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。1.注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。2.在病历上记录下护理措施。【结果标准】1.病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。2.早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。3.准确记录四、口咽通气道的置入【目标】病人被安全有效的置入口咽通气道，维持气道开放。【标准程序】1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症2.注意以下出现的危险因素（1）通过

4、测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。（2）持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。（3）往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。（4）旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。（5）把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。（6）用带子固定好通气管，确保安全。1.如果需要，可经口咽吸引。2.观察病人，注意任何异常变化1)生命体征及总体状况。2）呼吸模式。3）分泌物的性质。3.在病历上记录下护理措施。4.必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。5.每4~8小时，做口腔护理1次6.每天更换口咽通气管1次【结果标准】

5、1.病人的气道安全开放。2.准确记录。五、气道插管的置入【目标】病人被正确插入气管插管，维持气道开放。【标准程序】1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下出现的危险因素（1）选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。（2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。（3）取出病人义齿。（4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。（5）给病人吸入纯氧。（6）给病人取适当体位。（7）必要时，在病人的环状软骨上施压。（8）持续监测SaO2/Spo2。3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。4.必要时吸痰。5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。6.在病历上记录护理措施。【结果标准】

6、1.正确置入气管插管。2.持续病人气道开放。3.无并发症发生，如吸引所致气道损伤。4.准确记录。六、气管插管的护理【目标】需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少。【标准程序】1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下出现的危险因素（1）定时观察刻度标记（正常成人一般女性：气道开口至平门齿处20~22cm，男性：为24~26cm，评估气道插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。（2）用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。（3）根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。（4）定期或必要时检查气囊压力。3.观察病人，注意任何

7、异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质及量。（4）生命体征及总体状况。4.应早期观察（1）气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。（2）嘴角或舌部的压力伤。5.在病历上记录护理干预【结果标准】1.维持病人气道开放。2.并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位阻塞。3.准确记录。七、气管切开【观察要点】在24小时内1.有无出血、皮下气肿、气胸。2.气管切开套管有无移位。24~48小时后1.切开处是否感染。2.有无气道阻塞、