37、椎管内麻醉的并发症 徐宁

《37、椎管内麻醉的并发症 徐宁》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、37、椎管内麻醉的并发症西安第四军医大学西京医院麻醉科（710032）徐宁熊利泽椎管内麻醉包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞（脊麻）。近年来将这两种方法结合起来，出现了脊-硬联合麻醉（CSEA），也已广泛应用于临床麻醉。本文主要对椎管内麻醉的并发症及其防治措施进行了概述。一、神经系统1、脊髓损伤穿刺损伤脊髓极为罕见。若误穿入脊髓或局麻药注入脊髓，可造成严重损伤甚至横贯性损害。病人立即感到剧烈疼痛，出现完全迟缓性截瘫，偶尔发生一过性意识障碍。严重损伤所致截瘫预后不佳，病人多死于并发症或终生残废。脊髓损伤后果严重，应强调预防为主。Ｌ

2、２以上穿刺时尤应谨慎，出现“落空感”或“负压现象”应停针作注气或水气泡试验，遇异感或疼痛应退针观察。如果发生截瘫应当早期积极治疗，给予脱水、皮质类固醇、神经营养药及物理治疗等综合疗法。2、神经根损伤硬膜外麻醉和脊麻均可导致脊神经根损伤，其中硬膜外麻醉更为多见。这是因为脊麻穿刺在Ｌ２以下进行，所对位置为脊髓圆锥以下的马尾神经，漂浮于脑脊液中，穿刺针不易伤及。但如果穿刺针偏向外侧，则有可能伤及神经根。此外，硬膜外导管过硬亦可引起神经根损伤。临床上表现为相关神经区域的疼痛和功能减退。神经根损伤后３天内疼痛最为剧烈，然后逐渐减轻，多

3、于２周内缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后均较好。预防措施除小心规范操作之外，脊麻针突破硬脊膜时可略微旋转前进，减少突然刺破时发生脊神经根刺激症状的可能。3、硬膜外血肿硬膜外腔血管丛丰富，穿刺或置管易引起出血，出血发生率报道不一（2～25.9%），但形成血肿并出现并发症者很少，约为1:15,0000～22,0000。值得注意的是，硬膜外血肿在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。血肿形成的原因有：穿刺针或硬膜外导管误入血管，术前长时间抗凝治疗，凝血功能障碍，老年人动脉硬化和高血压等。目前对于使用大剂量肝素抗凝

4、的病人可否使用椎管内麻醉尚有争议。有报道认为在严格监测凝血参数、置管和拔管时间、术后血肿形成表现的情况下，椎管内麻醉可用于此类病人。在欧洲为预防深部静脉血栓，多使用低分子肝素和普通肝素。使用低分子肝素至少停12h，普通肝素至少2h后方可考虑硬膜外置管或拔管。肝素化如体外循环手术，建议术前晚硬膜外穿刺置管，术毕中和肝素监测指标正常1h后方可考虑拔出硬膜外导管。硬膜外血肿的临床表现为腰背疼痛，随即出现下肢感觉运动功能障碍、大小便失禁等。脊麻病人在运动和感觉恢复正常后，又突然发生阻滞加重的症状，也应警惕硬膜外血肿形成的可能。CT检

5、查诊断硬膜外血肿最为确切，但应当重视临床诊断。预防措施包括麻醉前仔细选择椎管内麻醉的适应证，对有凝血障碍及正在进行抗凝治疗的病人应避免使用椎管内麻醉。硬膜外穿刺置管操作时应细致轻柔，穿刺点尽量选在中线，切忌反复无限度穿刺。若术中需要使用肝素，北京阜外医院在冠状动脉旁路移植术中（CABG）应用胸段硬膜外麻醉（TEA）的经验为：术前１天置入硬膜外导管，凝血功能异常病人不用ＴＥＡ，硬膜外穿刺操作损伤者手术推迟24ｈ，硬膜外置管１天后再行肝素化，严密控制肝素用量，凝血功能正常后拔除硬膜外导管，严密监测术后硬膜外血肿形成的症状和体征等

6、。硬膜外血肿一旦确诊，应及早手术，一般在6ｈ内清除血肿效果较好。4、药物引起的损伤椎管内麻醉中药物引起的神经并发症可分为两大类：一类是由局麻药的神经毒性导致的，另一类则是由非局麻药引起。前一类并发症主要与所用局麻药的种类、浓度、比重和暴露脊神经的时间有关。实验研究证明，利多卡因、布比卡因、甲哌卡因和罗哌卡因作用于鸡胚脊髓背根神经节细胞相同时间时，致死浓度（LC）利多卡因＜罗哌卡因＜布比卡因＜甲哌卡因。局麻药浓度越高，暴露于脊神经或脊髓时间越长，其毒性越强。另有研究认为局麻药中加肾上腺素可增加神经毒性，原因是：①肾上腺素减缓椎

7、管内局麻药吸收，延长了局麻药暴露的时间；②减少血流，促进脊髓局部缺血；③肾上腺素联合给药可能因束内注射导致轴突变性；④某些研究提示加入肾上腺素能增加神经损伤的发生率；⑤商品肾上腺素含亚硫酸盐防腐剂，可导致神经损伤。此外，使用重比重脊麻液时，局麻药中葡萄糖浓度过高，可引起神经脱髓鞘改变。第二类并发症包括误将消毒液、酒精、氯化钾、重金属盐溶液、过量青霉素等药物注入椎管内，引起脊髓和神经根坏死。临床上可表现为粘连性蛛网膜炎、无菌性脑脊膜炎、马尾神经综合征（ＣＥＳ）、短暂性神经综合征（ＴＮＳ）、延迟性骶神经障碍等，重者可终生截瘫。由

8、于局麻药毒性机理尚未完全清楚，预防缺少针对性，但实施椎管内麻醉时应注意：①椎管内给药前需仔细核对；②选用最低局麻药浓度；③局麻药中加入肾上腺素时，浓度以1:20,0000为宜，不可过高。因为肾上腺素比例增至1:8,0000时可出现拟交感样反应，如恐惧、心动过速、出汗等症状。对患心血管疾病或