樊金玲——心肌梗塞的常见治疗措施

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1、北京体坛中医医院心脑血管科　　对ST段抬高的AMI，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。　　一、监护和一般治疗：　　1、休息：急性期卧床休息，保持环境安静。减少控视，防止不良刺激，解除焦虑。　　2、监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为适时作出治疗措施，避免猝死提供客观资料。　　3、吸氧

2、：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。　　4、护理：急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动;梗死后第4-5天，逐步增加活动直至每天3次步行100-150m。　　5、建立静脉通道：保持给药途径畅通。　　6、阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150-300毫克，然后每日1次，3后改为75-150毫克，每日1次长期服用。　　二、解除疼痛：　　选用下列药物尽快解除疼痛：1、哌替啶50-100mg肌内注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时后再注射一次，以后每4-6小

3、时可重复应用，注意防止对呼吸功能的抑制。2、痛较轻者可用可待因或罂粟碱。3、或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或静脉滴注，要注意心率增快和血压降低。　　三、再灌注心肌：　　起病3-6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。常用的方法有：介入治疗、溶栓疗法、紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术。　　四、消除心律失常：　　1、发生心室颤动或持续多形性室速时，尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。单形性室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。　　2、一旦发现室性早搏

4、或室速，立即用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10分钟重复1次，至期前收缩消失或总量已达300mg,继以1-3mg/min的速度静脉滴注维持(100mg加入5%葡萄糖液100ml，滴注1-3ml/min)。如室性心律失常反复可用胺碘酮治疗。　　3、对缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg肌内或静脉注射。北京体坛中医医院心脑血管科　　4、房室传导阻滞发展到第二度或第三度，伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。　　5、室上性快速心律失常选用维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电

5、复律治疗。　　五、控制休克：　　1、补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔压低者，用右旋糖酐40或5%-10%葡萄糖液静脉滴注。右心室梗死时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。　　2、应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可用多巴胺或去甲肾上腺素、多巴酚丁胺静脉滴注。　　3、应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，可以用硝普钠或硝酸甘油。　　4、其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。　　六、治疗心力衰竭：　　主要是治疗急

6、性左心衰竭，以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷。洋地黄制剂可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。　　七、其他治疗：　　下列疗法可能有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范围，加快愈合的作用，有些尚未完全成熟或疗效尚有争论，可根据患者具体情况考虑使用。　　1、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：在起病的早期，如无禁忌证可尽早使用美托洛尔、阿替洛尔或卡维地洛等，尤其是前壁MI伴有交感神经功能亢进者,

7、可能防止梗死范围的扩大,改善急、慢性期的预后，但应注意其对心脏收缩功能的抑制。钙通道阻滞剂中的地尔硫卓可能有类似效果，如有β受体阻滞剂禁忌者可考虑应用。　　2、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂：在起病早期应用，从低剂量开始，有助于改善恢复期心肌的重塑，降低心力衰竭的发生率，从而降低病死率。　　3、极化液疗法：氯化钾1.5g、胰岛素10U加入10%葡萄糖液500ml中，静脉滴注。　　4、抗凝疗法：目前多用在溶解血栓疗法之后