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1、破伤风抗毒素过敏试验的临床观察与过敏处理创伤后注射破伤风抗毒素(TAT)是预防破伤风的主要手段之一,用之前必须做药物过敏试验。很多教科书上均把TAT过敏试验的判断标准定为皮试的皮丘红肿直径不超过1.5cm为阴性,超过1.5cm即判断为阳性,须行脱敏注射。做TAT试验只单凭皮丘的大小判断皮试结果是不准确的,因为仅以此为标准其假阳性率要比真正阳性率高出若干倍。如果以假当真,则不仅会增加患者的注射痛苦,也会增加患者的经济负担,而且还要浪费很多时间。呈明显阳性:丘疹直径1～1.5cm,中心晕团2～3.5cm,且局部有发痒、发麻感觉假阳性:笔者在备好抢救药物的前提下,为患者一次性注射1500IU
2、破伤风,注射后观察30minTAT发生变态反应的机制:TAT是一种马血清制品,对人体是一种异体蛋白,它对人体具有双重作用,既能给人体提供特异性抗毒素抗体来中和人体内相应的外毒素,从而起到防治破伤风的作用。同时,又是一种具有抗原性的异性蛋白,能刺激人体产生相应抗体。因此,初次注射有可能发生血清过敏性休克。皮试的操作过程:为准确起见,应取TAT1500IU/支,用1mL注射器缓慢抽吸(不存在任何气泡)加生理盐水1mL,推回0.9mL至安瓿内,留0.1mL再加生理盐水至1mL即成所需皮试液15IU/0.1mL的标准剂量。在前臂腕横纹上三横指正中处与腕横纹平行进针做皮内注射。通过临床发现,皮试
3、后15min反应最为强烈,假阳性率最高,延时观察10～15min,假阳性率明显降低,增加了患者的用药机会.判断标准 若TAT皮试浓度仍为15IU/0.1mL,则过敏试验判断标准可改为:阴性,皮丘直径<2cm,红晕直径<4cm,皮丘周围无伪足、痒感及其他变态反应;阳性,皮丘直径>2cm,红晕直径>4cm,或皮丘直径<2cm,红晕直径<4cm,但红晕外围有伪足、痒感,或出现其他变态反应;强阳性:皮丘过大或虽不超过2cm,但质地硬、中央发白,有伪足和痒感,有时伴有荨麻疹、呼吸困难等全身反应。如果观察皮丘直径慢慢减小,红晕慢慢减轻,患者无全身反应,丘疹局部无发痒、发麻、发痛等自觉症状,即使丘疹
4、直径达到2cm,中心红晕达到4cm,也可判断为假阳性,可一次性注射TAT1500IU,注射后常规观察30min,无反应后方可离去,离去前须交代注意事项,以防万一。禁忌证 婴幼儿、强阳性者禁用TAT,可改用人体破伤风免疫球蛋白(TIG)。是由人体血浆中的免疫球蛋白提纯而成。本品无血清反应,无需做过敏试验,常用剂量为250U,其效价相当于TAT1500IU,是一种理想的破伤风抗毒素。用法与用量:该制剂只限于臀部肌肉注射,不需做皮试,不能静脉注射。(1)预防:成人和儿童一次用量250IU,严重创伤和污染明显的患者使用时剂量可加倍。(2)治疗:3000～6000IU。多点注射。(3)不良反应治
5、疗:该药一般无不良反应,极少数可出现注射部位红肿、疼痛,一般无需特殊处理可自行恢复。脱敏注射疗法,即分别以TAT0.1mL、0.2mL、0.3mL、0.4mL加稀释液0.9%氯化钠至1mL,分次注射,间隔时间20min。注射结束后,观察30min,无不适反应,则离开医院。脱敏注射疗法机制:短时间的连续多次注射逐渐消耗体内已有的IgE,使微量的变应原所引起释放少量的生物活性介质不足产生临床症状。使机体处于暂时的脱敏状态,最终大量注入抗毒素血清,就不会发生过敏反应。有患者回家约2h后,全身出现皮疹,有痒感,返回医院,经抗过敏处理后,皮疹消退。也有约在注射后3～7d出现注射部位局部过敏反应,
6、表现为注射针眼周围皮肤红、热、有痒感,没做任何处理,自愈。王艳杰报道,1例皮试后观察20min,注射处皮丘红肿,直径为1.2cm,红晕3.0cm,无伪足,无局部发痒,给予脱敏注射后1h发生过敏性休克,而且间隔近20min后又反复发作。魏静萍报道,1例进行TAT皮试9min时发生过敏性休克。简化脱敏注射法:即经皮试,皮肤硬结直径1.5～2.0cm,红晕大于或等于4.0cm,且无明显痒感者,给予简化脱敏注射,即首次取1500U的TAT0.1mL加0.9%氯化钠注射液1mL稀释后肌内注射,观察20min,如无过敏反应,进行第2次脱敏注射,即将余量TAT0.9mL加0.9%氯化钠注射液4mL,
7、稀释后缓慢注射。不良反应治疗:①过敏性休克治疗:轻者注射肾上腺素后即可缓解,重者可吸氧、输液、同时使用升压药及肾上腺皮质激素治疗。②血清病治疗:一般停药后可自行消失,个别症状明显患者可使用抗组织胺或钙剂治疗。③脱敏治疗:第一次可注射10倍稀释液的抗毒素0.2ml,如无反应可第二次注射0.4ml。如仍无反应可第3次注射0.8ml。第3次注射后仍无反应可将剩余稀释的破伤风抗毒素一次性注射。过敏性休克抢救举例:患者出现舌头外伸滚卷似油条状,面部表情痛
