姓名性别男女年龄

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1、姓名性别男女年龄婚姻已未离婚职业国籍就诊日期年月日检测HIV(+)年月日诊断HIV感染AIDS前期AIDS合并症PCPKSToxoplasm隐孢子虫病隐球菌感染(部位)结核(部位)HBV梅毒病史：症状时间症状时间发热消瘦(体重下降数)公斤/年咳嗽食欲腹泻头痛记忆减退神志不清嫖妓()史有无国内国外肝炎史ABCDE淋病史有无同性恋行为有无时间梅毒史有无输血史有无时间与HIV感染者接触史有无通过性，血液，密切接触时间与AIDS患者接触史有无通过性，血液，密切接触时间吸毒IV口服纹身体检：TRPBP一般状况好良差营养佳中差神志清模糊不清皮肤皮

2、疹出血点紫癜KS粘膜溃疡部位()淋巴结肿大有无部位()心杂音有无性质部位肺腹肝脾颈有阻力实验室检查：血象HbWBC中性淋酸单碱PltT4/T8ESR胸像HBVM大便潜血镜检尿蛋白糖镜检梅毒血清反应艾滋病病历记录表格6随诊日期症状发热咳嗽体重下降公斤/年食欲头痛腹泻记忆减退神志不清体征体温血压呼吸皮肤粘膜心律杂音肺部腹部肝脾颈阻力病理征化验Hb/WBCESRT4/T8HBVM梅毒血清反应胸像抗HIV抗体6病例表(一)编号姓名性别出生年月职业婚姻病历号住址病历陈述人初诊日期主诉现病史(注意病因、发病时间、病程、治疗经过、效果、随访等情况)

3、既往史(肝炎、血液病、结核病、其它感染史)个人史(同性、异性恋史、吸毒史、注射史)婚姻史(配偶及子女情况)家族史(父母及遗传性疾病)第1页6姓名病例表(二)体格检查体温脉搏呼吸血压淋巴结皮肤精神状态头颈部胸部腹部四肢舌象脉象实验室检查中医辨证分型诊断医师签名第2页6姓名症状体征观察表日期体重乏力发热咳嗽气短胸痛腹泻纳呆盗汗皮疹淋巴结口糜舌象脉象用药情况阳性：+++显著++一般+轻微时有时无：±阴性：-第3页6姓名实验室检查记录表日期ELISAWBWBCL总数T3T总数T4T4总数T8T8总数T4/T8P24抗原PCRPlatESROT

4、尿常规大便常规X线EKG第4页6