肺部气压伤：咳破的,还是吸破的

《肺部气压伤：咳破的,还是吸破的》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、肺部气压伤：咳破的，还是吸破的连亨宁1谭国栋2肖贞良11.成都军区总医院呼吸内科（成都610083）；2.95961部队航医室（北京100000）【关键词】：气压伤跨肺压机械通气机械通气中，跨肺压对于气压伤的决定作用已得到共识[1]。当跨肺压大于40cmH2O后，则有可能造成气压伤。根据跨肺压的原理——跨肺压=平台压-胸腔压。机械通气时，患者自主呼吸做功不同时，胸腔压不同，跨肺压也会有极大的差别。大多数医务人员认为咳嗽时气道压迅速升高，更容易发生气压伤。然而咳嗽时虽然气道压升高，但胸腔压同样升高，跨肺压并不高，发生气压伤可能较小。而文献中对于咳嗽与气压伤的关系尚缺乏相

2、关研究。事实是否如此，本文根据若干实际病例，结合跨肺压原理，分析气压伤与咳嗽以及机械通气时呼气相气道高压的关系。1、与吸气相关的气压伤病例病例1为男性患者，21岁，男性，吸入有毒气体后导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病情进行性加重，存在胸腹矛盾呼吸，床旁胸片检查，提示纵膈气肿、左侧气胸（见图1），提示该患者发生了气压伤。虽然该患者未使用任何机械通气，气道压接近于0，但因肺顺应性差，胸廓膨胀时，肺不能顺利扩张，胸腔内压力迅速降低，跨肺压迅速升高，由此产生气压伤。该例患者并没有明显的咳嗽，因此推测其产生气压伤应在吸气时，而不是发生在咳嗽时或者说是呼气时。图1：ARDS

3、患者气压伤的床旁胸片：纵膈两侧可见气体，左上肺野可见气胸线。2、呼气相气道高压影响气压伤的原理甲型流感病毒肺炎相关的自发性气胸、ARDS。也常有类似病例1的表现[2]，这种极端情况下的气压伤病例非常形象的说明了跨肺压、气道压与气压伤之间的关系。即决定气压伤与否的关键因素是跨肺压，而非气道压。那咳嗽或主动呼气产生的气道高压是否就不会产生气压伤。图2a为正常胸廓中肺泡、支气管的示意图，当患者咳嗽时，胸廓主动收缩产生气道高压，声门开放后所有肺泡收缩，气体排出。图2b为存在小气道阻塞的患者，其部分支气管狭窄堵塞，需要较高的气道压气体才能进入肺泡，而由于气道狭窄产生了类似活瓣的

4、作用，肺泡内气体不易排出，当患者咳嗽时，气道内高压导致气体进入病变支气管下的肺泡，正常的肺泡随着胸廓收缩而收缩，而病变的肺泡则膨胀，反复咳嗽导致病变肺泡越来越大，当跨肺压突然增高时——如某一次咳嗽之前的深吸气——病变的肺泡则会破裂。因此，虽然咳嗽本身不会咳破肺泡，但其日积月累的效应使得病变的肺泡膨胀，相对于正常肺泡而言，更容易因为跨肺压的改变而受损。图2a：咳嗽时，正常肺泡的气体流向示意图。图2b：咳嗽时，病变肺泡的气体流向示意图。气道高压驱使气体通过原本阻塞的小气道进入肺泡。狭窄的小气道形成的活瓣效应导致肺泡体积增大，肺泡壁变薄。3、呼吸机设置不当引起的气压伤病例根

5、据图2的分析，呼气相的气道高压有可能会增加病变肺泡的体积，增加气压伤发生的可能。在机械通气时，不恰当的呼吸机设置常会造成呼气时的气道高压，比如在辅助/控制通气时，过长的吸气时间设定，会导致患者主动呼气受阻，产生气道高压。病例2为女性患者，53岁，血管炎相关的肺部病变，出现I型呼吸衰竭，持续有创呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为容量控制，如图3a所示，由于吸气时间过长，患者开始下一个呼吸周期时呼吸机仍处于高压相，在压力时间曲线的波形上表现为吸气末、呼气初的气道峰压升高。机械通气2天后，患者出现气胸及严重的皮下气肿，如图3b所示，提示气压伤的发生。发生气压伤前患者氧饱和度98%左

6、右，无胸腹矛盾呼吸、三凹征、胸锁乳突肌收缩，提示其胸腔压并不低，也无明显的咳嗽，呼吸机无气道峰压过高报警，推测患者的跨肺压并没有超过危险水平，但依然发生了气压伤。根据之前的分析，由于反复多次的呼气相高压，患者病变的肺泡体积逐渐增大，肺泡变得更为脆弱，以至于不高的跨肺压仍然造成了气压伤。图3a:病例2呼吸波形，不恰当的吸气时间设定导致吸气末、呼气初的气道高压。图3b病例2发生了气压伤，表现为右侧胸部严重的皮下气肿。然而对于无肺部基础疾病的患者，这种呼气相的气道高压似乎并不会增加气压伤发生的风险。病例3为男性患者，85岁，帕金森病晚期，机械通气时间超过半年，但既往无慢性支

7、气管炎、哮喘等肺部基础疾病。机械通气模式为容量控制+压力支持，吸气时间设定过长，其呼吸波形如图4所示，在压力时间曲线上，患者主动呼气导致的吸气相中后期的气道高压，气道峰压超过30cmH2O。单纯比较气道压，病例3比病例2的患者发生气压伤的可能较大，但患者机械通气时间超过半年，未出现气压伤的症状、体征。根据之前的分析，该患者肺部状况类似于图2a所示，没有过度充气的病变肺泡，虽然长期的气道高压，但跨肺压并不高，这种主动呼气造成的气道高压并未造成气压伤。图4:病例3患者呼吸波形，不恰当的吸气时间设定导致的气道高压。4、讨论：本文以气压伤是发生在吸气相还是呼