婴幼儿先心病围术期呼吸系统的管理

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1、婴幼儿先心病围术期呼吸系统的管理邓佩琳河南省南阳医学高等专科学校附属医院心外监护室473058关键词：婴幼儿围术期呼吸系统随着心脏外科手术技术的发展，大多数先天性心脏病患儿能在婴幼儿期获得纠治，由于婴幼儿解剖、生理、代偿功能诸方面与成人的差异,大大增加了术后呼吸方面并发症的发生机会[1]；加上体外循环患者术后均有不同程度的肺损害、肺功能减退，轻者仅有一过性症状，重者则表现为呼吸窘迫乃至急性呼吸功能衰竭[2]，因此，围术期对患儿呼吸系统的精心管理能明显减少肺部并发症，提高手术成功率。笔者对我科2007年10月-2009年2月收治的80例婴幼儿

2、心内直视术围术期呼吸系统的管理进行回顾性总结，以探讨婴幼儿围术期呼吸系统的管理方法。1临床资料本组80例，男51例，女29例，年龄3个月~3岁，平均1.2岁，体重3.5~10kg，平均7.5kg，其中室间隔缺损56例,房间隔缺损11例，合并肺动脉高压59例，法洛氏四联征8例，法洛氏三联征2例，肺动脉狭窄3例，均在全麻低温体外循环下行心内畸形矫治手术，术后返监护室呼吸机辅助呼吸，带呼吸机时间4~116小时，平均12.5小时。2结果本组80例，术后并发喉头水肿1例，肺部感染3例，灌注肺2例，低心排3例，除2例死于顽固性低心排合并肾衰，其他均痊愈

3、出院，治愈率97.5%。3呼吸道管理3.1术前呼吸道准备3.1.1避免患儿着凉，防止呼吸道感染。术前合并肺高压患儿常规间断吸氧，病室尽量减少人员出入。本组9例患儿术前已存在肺部感染，经使用抗生素及配合胸部理疗控制感染后，顺利手术。3.1.2适当限制患儿活动，减少氧耗。特别是法乐氏四联症患儿，当缺氧性发作时，应立即置患儿膝胸位，以增加肢体动脉的阻力，减少右向左分流，改善肺及脑部的氧供，同时给予吸氧治疗。3.1.3因婴幼儿在麻醉诱导期发生误吸的机率为50%，故术前禁食禁饮对预防术中误吸至关重要，但禁食时间过长会导致婴幼儿脱水热和低血糖。对本组患

4、儿我们采取4小时禁饮牛奶等流质食物，2-3小时禁水的方法，保证了患儿安全并降低发生误吸的危险。3.2术中呼吸道管理3.2.1本组低体重患儿大多选用不带气囊气管插管，有助于降低拔管后喉头水肿的危险性。3.2.2术中常规使用进口膜肺和超滤，尽量做好肺保护。3.2.3根据患儿年龄和体重初步设置呼吸机工作参数，潮气量一般为10-12ml/kg,频率为18-35次/分，术中通过血氧饱和度、呼气末二氧化碳和血气分析监测结果校正相关参数。3.3术后呼吸道管理3.3.1监护室保持室温25摄氏度，湿度50%-60%。3.3.2选择适合婴幼儿特点呼吸机及其管道

5、。呼吸机的设置：模式为容量或压力控制；呼吸频率18~35次/分；潮气量10~12ml/kg；吸呼比1：2；吸氧浓度45%~60%；PEEP常规3~4cmH2o（各种外通道手术除外），能有效预防肺不张和纠正低氧血症。3.3.3患儿返室，立即连接呼吸机，观察胸廓起伏，听诊双肺呼吸音，用寸带固定气管插管，两侧脸颊部寸带各用一小条胶布上提固定并测量记录插管长度，防止因管道重力作用脱出。检查气囊充气程度，用电子气囊测压计测量，气囊压力约为2.27-2.67kpa,气囊内合适的压力既能防止机械通气时气道漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，又能保证有

6、效通气量，防止气道粘膜损伤，半小时后查动脉血气，根据血气结果，及时准确地调整呼吸机参数。并发肺动脉高压者，适当过度通气和延长呼吸机使用时间，维持PaCO225~30mmHg，可有效降低肺动脉压力[3]3.3.4掌握正确的吸痰方法：婴儿气管细小，易被痰液阻塞，应及时吸痰，吸痰的安全、合理、有效，将直接影响机械通气的治疗效果，甚至病人的预后。在吸痰前后应吸入纯氧1分钟，吸痰过程中要用接氧气的简易呼吸器膨肺，避免缺氧的发生，吸痰动作要轻柔，吸痰管的外径应小于气管插管内径的1/2，吸痰时间不超过10-15秒/次，以防发生气管痉挛，痰液粘稠，可用加有

7、糜蛋白酶的雾化液0.5~1ml/次滴入气管内，并行肺部叩击，使痰液稀释并松动，易于吸出。吸痰的负压应控制在安全范围0.02-0.04MPa。3.3.5呼吸道的湿化、温化：有实验报道，机械通气中，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[4]。本组我们将蒸馏水加入呼吸机加温湿化器内，调节吸入气体温度在32-36摄氏度。3.3.6体位护理在临床中得到更多的重视，研究发现平卧位是呼吸机相关性肺炎的影响因素之一，而半坐卧位则可有效减少呼吸机相关性肺炎的发生，改善肺的氧合功能。本组患儿在术后4小时循环稳定后，采用自动一体化病床将床头抬高30-35°半卧位

8、，对患儿循环无影响后，每隔2小时更换体位一次，一般为左侧卧位一半卧位一右侧卧位一半卧位交替更换体位。半侧卧位是指患儿身体侧转20-25°，肩背部下垫软枕，下肢自然弯曲，两膝间垫一