急性肾功衰竭诊断思路

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1、急性肾功衰竭诊断思路ARF定义急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF):迅速的(逐日或逐周)肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征,并引起水电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对此定义的描述很不一致.ARF定义通常GFR<正常值50%,在CKD的患者在原基础上下降15%即可定义为ARFScr上升>0.5mg/dl(44umol/L)Scr超过基线值50%肾功能下降需要透析治疗急性肾衰竭的RIFLE标准RiskInjuryFailureLoss

2、ESRD短期内(1-7天)GFR下降>25%或Scr升高1.5倍持续24h以上急性肾衰竭最早开始肾脏替代治疗的时间急肾衰不可逆或持续>4周ESRD>3月非少尿型少尿型UO<0.5/ml/kg/h超过24h无尿超过12hUO<0.5/ml/kg/h超过12小时尿量相对于入量有所减少UO<0.5/ml/kg/h超过6小时校正的血肌酐或GFR下降>50%或Scr升高2倍校正的血肌酐或GFR下降>75%或Scr升高3倍或Scr增加>0.5mg/d并超过4mg/dl高敏感高特异}}RIFLE:Kaplan-

3、Meier生存曲线住院时间-天累计生存率流行病学占住院病人5%占ICU病人30%我国ARF发病率20-50万/年近10Y来死亡率上升趋势ARF原发病谱的变化单纯ARF比例下降多脏器功能障碍综合征(MODS)老年病人/危重施行手术传统的透析技术,透析膜的缺陷。透析致肾再缺血,延长ARF病程。ARF预后未见改善创伤或外科性内科性败血症或多因素中毒1959-19721969-19781979-199123006381295ARF病因改变100806040200Thekidney国外资料74

4、8ARF患者36%年龄>70岁英国统计50岁以下ARF发病率为13PMP80岁以上ARF发病率为778PMP北医大80年代收治ARF患者128例90-95年收治170例肾小球疾病增多,肾小管坏死减少急性肾衰的复杂性增多肾前性（低灌注）55-60%肾实质性35-40%肾小球疾病10-30%肾小管坏死40-80%急性小管间质疾病10-20%肾后性尿路梗阻<5%急性肾衰的病因构成ARF的诊断思路1急性或慢性肾衰竭的鉴别2确定ARF的病变部位肾性肾前性肾后性3慢性肾脏损害急性加重4ARF肾穿刺活检指征

5、5判断ARF临床类型和合并症。1鉴别急慢性肾衰竭的方法●病程●贫血●多尿低比重尿●肾脏缩小●钙磷代谢紊乱组别例数ARF40CRF30病程(月)<3月3-12月>12月35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程对ARFCRF的鉴别意义P<0.01中华肾脏,1999,2vol15,No1贫血在急慢性肾功能衰竭中的发生率Hb正常轻度贫血中度贫血重度贫血ARF组501223132%2460.534.35.2CRF组50616262%1236.459.14.5两

6、组贫血的检出率和严重程度无统计学意义急性肾衰贫血的可能原因●间质产生EPO，间质病变致ARF导致贫血●全身性疾病伴发贫血原发性小血管炎SLE全身严重感染●慢性肾衰急性加重●急性肾衰伴出血均可以导致贫血因此不能以贫血鉴别急慢性肾衰低钙高磷在急慢性肾衰竭中的意义例数低钙高磷低钙磷正常ARF39例12例(30.8%)10例(25.6%)CRF44例18例(40.9%)7例(15.9%)两组比较无显著性差异。低钙高磷:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。尿比重在ARF和CRF中的鉴别意义例

7、数比重<1.0151.015-1.025>1.025ARF5062.5%32.5%5%CRF5064%36%0%P>0.05B超肾脏大小是有用鉴别ARF和CRF的方法临床发现1/3的ARF有肾脏增大CRF中不到1/3的病人有肾脏缩小大多数病人肾脏大小正常肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用肾实质厚度与肾脏大小鉴别ARFCRF的比较判断标准诊断例数符合例数符合率以肾脏大小判断≧9.2cmARF1811<9.2cmCRF9663%以肾实质厚度2717≧1.5cm1513<1.5cm121188.8%两者

8、结合ARF1413CRF131292.6%指甲肌酐(Ncr)鉴别ARF和CRF组别例数NCrARF5081.34±22.74CRF5099.75±29.58P<0.001NCr诊断符合率肾活检诊断诊断符合率CRFARF例数组别NCr–CRF53401375.5%NCr-ARF47103778.7%ARF和CRF鉴别●贫血、血钙磷可作为参考指标●病史对ARF较有意义，而CRF病史常常不可靠。●指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较为可靠的鉴别指标。CRF急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤血肌酐在