原料、辅料和食品添加剂使用备案申报表

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1、附表1：_日照出入境_检验检疫局出口食品原料、辅料和食品添加剂使用备案申报表申报企业名称（中英文）日照市东辰伟业食品有限公司RizhaoOrientalDragonFoodsCo.,Ltd地址太原路韩国工业园卫生注册登记号3700D13336联系人姚金利联系电话0633-8536990传真0633-8536998法人代表姚金利原辅料管理项目出口食品生产企业卫生质量管理体系是否包括原辅料卫生要求生产用原料、辅料是否有检验、检疫合格证，并经进厂验收合格作为生产原料的动物，是否来自于非疫区，并经检疫合格须来自备案基地的原料，是否存在收购非备案基地的原料生产出口食品的情况

2、原料备案基地所用的农药、兽药、饲料等是否报备判定是是不适用不适用不适用添加剂管理项目卫生质量体系是否包括添加剂卫生要求有无检验合格证、进厂验收记录添加剂是否独立存放是否制定食品添加剂卫生控制程序并有效执行食品添加剂的使用是否符合我国及进口国相关法律法规和标准要求是否存在添加非食品用化学物质的行为判定不适用不适用不适用不适用不适用不适用使用原料清单见附表2使用辅料和添加剂清单见附表3使用加工助剂清单见附表4本企业承诺按我国及进口国相关法律法规和标准要求使用原辅料、食品添加剂。上列所填内容及随附材料属实，如有虚假，愿承担法律责任。企业法人代表签字（公章）：日期：分支局

3、审核意见承办人意见签名日期业务科（处）意见负责人签名日期分管局长意见签名（盖公章）日期注：对未使用食品添加剂、助剂的在相应空白栏处填写不适用。16附表2：出口食品生产企业在用原料备案登记表序号原料名称生产商及品牌供应商供货方详细情况用该原料生产的成品名称成品输往国家或地区企业符合性检验情况生产加工企业种植、养殖基地其它1花生仁许加合许加合三庄镇花生仁、脱皮生仁亚、非、拉美符合我厂要求2花生仁刘炳和刘炳和平度市何字店花生仁、脱皮生仁亚、非、拉美符合我厂要求3花生仁何磊何磊平度市何字店花生仁、脱皮生仁亚、非、拉美符合我厂要求4花生仁栾文会栾文会胶州花生仁、脱皮生仁亚、

4、非、拉美符合我厂要求5花生仁田恒田恒莒南花生仁、脱皮生仁亚、非、拉美符合我厂要求6花生仁王京平王京平平度花生仁、脱皮生仁亚、非、拉美符合我厂要求7花生仁匡立海匡立海三庄花生仁、脱皮生仁亚、非、拉美符合我厂要求注：1、此表一式两份，分支局留存一份，返还企业一份。2、构成成品主要成分的均作为原料，“原料名称”栏中，按该原料在成品中所占比例多少从上到下排列；一般成品作为原料的填写半成品名称；3、在“生产加工企业”栏中详细注明其原料是否需要来自卫生注册企业，如果来自卫生注册登记企业的，请注明是否附有产地检验检疫机构出具的换证凭单或其他证明。如果否，供货商有哪些资质（参考《

5、备案要求》2部分）；在“种植、养殖基地”栏中注册使用的原料应注明来自自属备案基地、其他备案基地、非基地，如果来自其他企业的备案基地或辖区外检验检疫机构备案的基地的，请注明是否有当地检验检疫机构出具的原料供货证明；对非来自生产加工企业或种植、养殖基地请在“其它”栏中填写供方详细情况，并附相关合格供方证明文件。16附表2：出口食品生产企业在用原料备案登记表序号原料名称生产商及品牌供应商供货方详细情况用该原料生产的成品名称成品输往国家或地区企业符合性检验情况生产加工企业种植、养殖基地其它8花生仁马述国马述国胶州花生仁、脱皮生仁亚、非、拉美符合我厂要求9花生仁周培绪周培绪

6、日照两城镇花生仁、脱皮生仁亚、非、拉美符合我厂要求10花生仁夏仲海夏仲海日照两城镇花生仁、脱皮生仁亚、非、拉美符合我厂要求11花生仁王海燕王海燕诸诚花生仁、脱皮生仁亚、非、拉美符合我厂要求12花生仁安胜贤安胜贤日照两城镇花生仁、脱皮生仁亚、非、拉美符合我厂要求13花生仁王文礼王文礼日照两城镇花生仁、脱皮生仁亚、非、拉美符合我厂要求14花生仁刘晓丽刘晓丽莱西花生仁亚、非、拉美符合我厂要求注：1、此表一式两份，分支局留存一份，返还企业一份。2、构成成品主要成分的均作为原料，“原料名称”栏中，按该原料在成品中所占比例多少从上到下排列；一般成品作为原料的填写半成品名称；3

7、、在“生产加工企业”栏中详细注明其原料是否需要来自卫生注册企业，如果来自卫生注册登记企业的，请注明是否附有产地检验检疫机构出具的换证凭单或其他证明。如果否，供货商有哪些资质（参考《备案要求》2部分）；在“种植、养殖基地”栏中注册使用的原料应注明来自自属备案基地、其他备案基地、非基地，如果来自其他企业的备案基地或辖区外检验检疫机构备案的基地的，请注明是否有当地检验检疫机构出具的原料供货证明；对非来自生产加工企业或种植、养殖基地请在“其它”栏中填写供方详细情况，并附相关合格供方证明文件。注：1、此表一式两份，分支局留存一份，返还企业一份。2、构成成品主要成分的均作为原

8、料，“原料