医疗废物、污水工作人员防护监管督导检查表

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南部县第三人民医院医疗废物、污水工作人员防护监管督导检查表督查时间：督导检查内容1、医疗废物、医疗污水管理人员有安全防护规定2、对医疗废物、医疗污水管理人员进行培训并有祥细记录3、职能部门有安全防护的监管和完整的监管资料4、防护整改措施落实存在问题整改措施效果评价督导人员签字：—8— —8— 附件2放射诊疗专项监督检查表格表1放射诊疗专项监督检查医疗机构检查表医疗机构名称类别联系电话一、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量1.X射线影像诊断设备。X射线摄影机台影像增强器透视机台荧光屏透视机台计算机X射线摄影机(CR)台乳腺屏片摄影机台乳腺CR台乳腺DR台口内牙片机台牙科全景机台口腔CT台CT台X线骨密度仪台数字X射线摄影机(DR)台其他设备台患者防护用品配备：甲状腺屏蔽件性腺屏蔽件乳腺屏蔽件眼晶体屏蔽件立体移动式防护屏件稳定性监测设备：X射线机多功能检测仪¨LeedsTO-16、UAB或CDRAD等模体¨—8— X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨乳腺模体¨CT剂量检测仪¨CT性能检测模体¨头部（水）模体¨X射线机剂量检测仪¨光密度计¨数字式高压检测仪¨亮度计¨2.放射治疗设备。钴-60机台医用电子直线加速器台X刀台头部伽玛刀台体部伽玛刀台调强适形加速器台后装机台深部X射线机台射波刀台中子后装机台质子加速器台重粒子加速器台电子回旋加速器(MM50)台配套设备：放疗剂量仪¨TPS¨模拟定位机¨后装机专用活度计¨放疗剂量扫描装置¨IMRT验证模体¨校准水模¨3.核医学设备。PET/CT（PET)台SPECT台伽玛照相机台回旋加速器台配套设备：活度计¨表面污染仪¨4.介入放射学设备。大C型臂X射线机台小C型臂X射线机台二、放射诊疗许可情况—8— 1.大型医用设备配置许可取得情况：有¨无¨2.《放射诊疗许可证》持证情况：有¨无¨三、放射防护设备和场所管理情况1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价与卫生审查情况：开展¨未开展¨2.放射诊疗设备防护与性能检测情况：开展¨未开展¨3.放射诊疗工作场所防护检测情况：开展¨未开展¨4.防护仪表与质量控制设备的配备情况：有¨无¨5.放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施¨未实施¨6.放射诊疗专业技术人员配备情况：有¨无¨7.放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有¨无¨8.放射治疗场所安全联锁系统运行情况：运行¨未运行¨无联锁系统¨9.放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立¨未建立¨四、放射工作人员培训与健康监护情况1.持有《放射工作人员证（证明）》情况：有¨无¨2.放射工作人员培训和上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检情况：开展¨未开展¨3.建立放射工作人员职业健康监护档案情况：有¨无¨五、放射工作人员个人剂量监测和防护用品配备情况1.个人剂量应监测人数实监测人数年个人有效剂量≥20mSv人数2.建立放射工作人员个人剂量监测档案情况：有¨无¨3.放射工作人员防护用品配备：应配备数实配备数—8— 表2放射诊疗专项监督检查案件查处汇总表省（区、市）违法情况（机构数）未取得放射诊疗许可证未取得大型医用设备配置许可超出批准范围或擅自变更建设项目未经卫生审查未按规定进行检测未开展个人剂量监测和健康监护其他违法情形违法机构数检查机构数处罚情况警告单位数罚款单位数罚款金额（万元）注：一个医疗机构可能有多项违法情形，请在违法情况栏中分别填写机构数；填写2013年度数据。填表单位（盖章）：　填表人：联系电话：日期：—8— 附件3违法医疗广告案件查处情况汇总表格省（区、市）序号查处的发布违法医疗广告的医疗机构名称违法事由发布媒体处理结果（警告、责令停业整顿、吊销诊疗科目、吊销《医疗机构执业许可证》）注：填写2013年度数据。填表单位（盖章）：填表人：　联系电话：日期：—8— 抄送：省卫生执法监督总队。四川省卫生厅办公室2013年7月17日印发—8—