医疗保险费用约束机制与医患双方道德风险规避

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1、医疗保险费用约束机制与医患双方道德风险规避赵曼吕国营一、医疗保险范围的确定现实世界充满不确定性因素，保险是降低由未来不确定性而带来的风险的一种方式。不确定性事物多种多样，但是经济生活中的不确定性一般可以归结为收入的不确定性。就健康而言，人难免生病，如果把医疗费用看作净收入的减少，人们将面临由医疗费用而导致的未来收入的不确定性，医疗保险保的就是因疾病发生所导致的医疗费用的风险。与其他保险一样，医疗保险面临的首要问题，就是保险范围的选择。根据医疗费用高低，将疾病分为大病和小病。医疗保险范围必须选择：是保大病，还是保小病，抑或既保大病又保小病。阿罗（Arrow，1963）等人的研究为人

2、们选择医疗保险范围提供了有效的方法。医疗保险范围的经济学标准是以预期效用最大化模型为基础的。该模型假定个人效用是收入的函数，并且边际效用递减，即消费者是风险厌恶型的。这个假设很关键，同时也切合现实。关于保险的一个常见的疑惑是，纯保费等于按事故发生概率计算的期望损失值，通过保险并不能够提高预期的收入水平，相反，当考虑到保险机构的成本时，参加保险还将降低预期的收入水平，既然如此，人们何以会产生保险需求，保险机构何以长期生存。合理的解释应该是：参加保险的人是风险厌恶型的，支付高于纯保费水平的保险价格，虽然降低了预期收入，却减少或消除了收入的不确定性，提高了预期效用水平。当然，风险中性者

3、及风险偏好者不会参加保险。在假定消费者是风险厌恶型的前提下，可以分三个步骤分析医疗保险的范围。（1）、保险机构的运行成本为零，利润为零图1效用U（I-PE）PU（I-E）+（I-P）U（I）I-EI-PEIDU（I）在这种情况下，保险费仅包括纯保费，由疾病发生的概率（P）和医疗费用（E）决定。用I表示疾病未发生时的收入，（I—E）表示扣除医疗费用的收入。消费者面临的选择是是自担风险、甘愿面对未来的不确定性，还是支付保险费（PE）以消除未来收入的不确定性。在图1中可以看出，参加保险可以增加效用水平，理性的消费者应该选择参加保险而不是自保。，不仅如此，通过保险，消费者额外得到风险溢价

4、FC。风险溢价的大小与患病的概率和医疗费用的大小有关。BFCA收入直线AD表示在医疗费用水平（E）一定的情况下，自担风险的消费者的期望效用水平与患病概率之间的关系：EU=PU（I-E）+（I-P）U（I）曲线AFBD表示在医疗费用水平（E）一定的情况下，完全保险（fullyinsured）的消费者的效用水平与患病概率之间的关系：U=U（I-PE）24由于曲线AFBD位于直线ACD的上方，所以无论患病概率大小，消费者都选择参加保险而不是自保，参加保险总是能够提高预期效用。患病概率很大或很小的消费者预期效用提高较少，患病概率中等的消费者预期效用提高较大。上述分析以保险机构的零成本和零

5、利润为前提。零利润假设比较符合实际情况。西方学者认为，在市场经济条件下，商业保险市场呈高度竞争性。美国的商业保险市场就是典型的例子，激烈的竞争使得商业保险机构很难通过提高保险价格获得超额利润。另外社会保险机构的非盈利性，自然要求利润为零。零成本假设则远离现实。在商业保险机构中，推销和销售保险，帮助完成申请手续，保管档案，索赔审核及支付等每项工作都需要成本投入。社会保险虽然不存在营销成本，其他方面的成本却不可避免。为了使分析贴近现实，必须考虑保险机构的成本因素。（2）、保险机构以非零成本运行，但利润为零如果保险机构以纯保费作为价格出售保险，保险机构的运行成本就无法补偿，因此，必须在

6、纯保费之外附加费用。问题是，当附加费用很高时，消费者可能不再购买保险，因此，有必要分析消费者愿意支付的附加费用的最高额。消费者愿意支付的附加保险金最高额被称为风险溢价，它受三个因素影响：风险规避度、患病概率及医疗费用水平。风险规避度越高，风险溢价越大。由于风险规避度几乎无法测知，在此不愿过多涉及。患病概率对风险溢价的影响颇为奇特。当患病概率很时，风险溢价很低，当概率中等时，风险溢价较高，当患病概率很高时，风险溢价又变得很低。图2显示这种奇特情况。P1表示高患病概率，P2表示中等患病概率，P3表示低患病概率。在E、C、A三点处，风险溢价分别等于EF、CD、AB。可以看出CD最大。联

7、想概率与不确定性的关系有助于问题的分析，当患病概率很大时，意味着消费者有很大的把握要患病，当患病概率很小时，消费者几乎可以肯定不会患病，这两种情况的不确定性都很小；相应地，消费者为消除小的不确定性而愿意支付的附加保险金也较低。当患病概率中等（尤其是等于50％）时，患病或不患病的不确性很大，消费者为消除大的不确定性而愿意支付的附加保险金自然较高。如果用方差表示不确定性，考虑患病与不患病的两点分布情况，当患病概率等于1/2时，方差最大，随着患病概率增加或降低而远离1/2时，方差逐步减