2012上海市网络视听产业专项资金申请表

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1、2017年佛山市影视产业专项资金项目申请表（剧本创作奖励项目）项目名称项目联系人手机电子邮箱佛山市文化广电新闻出版局二○一七年十月制说明4一、填写前请先认真阅读《2017年度佛山市影视产业专项资金申报指南》，申请表填写内容务必真实、详细，不要漏填、错填。二、申请表内各栏若篇幅不够，可顺延或另行附页，并基本保持原有格式。三、请按照《2017年度佛山市影视产业专项资金申报指南》中的规定提交相关材料。四、填写说明：“单位性质”包括企业、公司、分公司、非公司企业法人、非公司企业法人分支机构、（外国）承包商、合伙企业、合伙企业分支机构、个人独资企业、个人独资企业分支机构、事业单位、

2、社会组织、社会团体、民办非企业单位、基金会、个体工商户、其他。4一、编剧基本情况姓名身份证号住址联系电话历年来创作的剧本情况二、项目基本情况剧本名称剧本梗概播出机构首播时间票房累计点击量获奖情况三、申报奖励情况申报奖励金额（万元）四、其他情况申报单位是否获得过佛山市影视产业专项资金（2017年度申报单位不需填写）□是获得支持年度获得支持项目名称获得支持项目类别□否本申报项目是否获得其他市级财政资金支持□是（请注明资金名称并提供证明材料）□否五、申报承诺本人承诺：1.申报的项目真实。2.所提供的申请材料和资质证明均真实、合法、有效，并对此承担法律责任。43.所申报项目不侵犯

3、任何第三方知识产权，并对此承担法律责任。编剧签字（按指模）：六、初审及审核意见区文化体育（文体旅游）局初审意见（盖公章）年月日市文广新局审核意见（盖公章）年月日申报剧本创作奖励项目扶持资金需要提交的材料（请按此顺序装成册，一式伍份，所有材料须加盖公章，个人申报应加按手指模）1.项目申请表；2.影视作品《电影片公映许可证》、《电视剧发行许可证》、备案号；3.剧本版权证明；4.剧本；5.4国家电影事业发展专项资金管理委员会提供的电影票房证明，或播出合同，或第三方提供的作品排名证明；6.需要提交的其他材料（广播电视节目制作经营许可证、组织机构代码证、企业法人营业执照、税务登记证

4、）；7.如委托他人或企业代为申报，应提供委托书。4