医学伦理学的基本理论

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1、第三章医学伦理学的基本理论医学伦理学涉及到人的生命和人类行为规范两个方面。对生命与行为规范的理论思考，构成医学伦理的基本理论。本章介绍已经形成的相关理论思考成果。第一节医学伦理学的理论基础医学伦理学是应用规范伦理学的一个分支学科。所谓应用规范伦理学是对日常生活中的道德观念和道德判断进行系统性的考察和整理，并对道德原则的合理性及其根据加以探讨形成的学说。在日常生活中，人们每天都会遇到道德的要求和规定，比如：“言而有信”、“尊老爱幼”等等。这些规定一般都源于父母的教诲或师长的告诫，其教化多以格言或教条的方式进行，但却缺乏系统性的阐述。规范伦理学的目的就是要对日常生活中的道德箴言和规范，进行

2、深入的理论探讨，挖掘箴言和规范的合理性基础，并归纳出基本的原则，作为道德判断的依据。规范伦理学理论主要分为三类：后果论(teleologicaltheory)；道义论(deontologicaltheory)和德行论(virtueethics)。一、后果论后果论认为判断人的行动在伦理学上对错的标准是该行动的后果。一个行动是否合乎伦理，要看它的后果是什么，后果好坏如何。后果论中影响最大的学派是效用主义（utilitarianism），也称功利主义。功利主义认为要看行为的效用（utility）来判断后果好坏。其主要代表人物是边沁（Bentham）和密尔（Mill）。此处所谓行动的效用是指该

3、行动能带来快乐或幸福，还是痛苦或不幸。效用主义的决策程序是：首先列举所有可供选择的办法，然后计算每一种办法可能的后果，即对自己和别人产生多少幸福（快乐）和最小量不幸（痛苦）的办法。按照效用主义的理论，杀人的行动本身在伦理上不一定是错的，是对是错要看后果，如果杀某个人给世界带来的不幸少于不杀这个人，那么杀这个人就是对的。同理，医生可以给临终病人实施安乐死，只要它使临终病人少受疾病折磨，不那么痛苦，感到舒服。效用主义又分为行动效用主义和规则效用主义两种。行动效用主义将效用原则直接用于所有特定的行动。规则效用主义认为行动的对错要看是否符合规则，而规则应该带来正效用，或正效用大于负效用。规则又

4、可分为积极的规则或要求（如“信守诺言”）和消极的规则或禁令（如“不许偷窃”）。行动效用主义有理论上的困难。例如，一个人杀了人，不留丝毫痕迹，结果这个人未遭逮捕和惩罚，另一个杀了人则被判了刑。一般认为两者都有罪，而按照行动效用主义的观点，前者带来的不幸要比后者少。但按常识的伦理判断，前者比后者更坏。当然行动效用主义也可以辩解说，前者本人更不幸，因为他良心受到责备，总是害怕警察抓他，或鼓励他再次犯罪。但是如果一个人并未感到良心的责备，不怕警察抓他，他也不再犯罪，又如何呢？规则效用主义可摆脱行动效用主义的困难。若按规则效用主义的观点，则认为这两者都有罪，因为他们都破坏了“我们应该尊重他人生命

5、”的规则，而破坏这条规则带来极大的负效用。13在现实生活中，后果论或效用主义被广泛用于评价人们的行动。成本/效益分析、风险评估等研究方法的发展和应用，充分体现了后果论的观点。对效用主义或后果论的批评主要集中在两个方面：一是后果或效用难以定量和计算，也难以预测。种种不同的后果或效用如何能还原为有比较可能的一致单位进行计算呢？这在操作上几乎是不可能的。在采取行动之前，如何能预测到所有可能的后果或效用呢？也几乎是不可能的。二是其应用有可能导致社会出现不公正现象。如选择一个多数人认为能导致“最大多数最大幸福”的行动，那么没有从这种行动中得益的处于弱势地位的少数人受到不公正对待。如现行的生育政策

6、能够给大多数人带来福利，那么对少数因实施这个政策而受的损失应该怎么办呢？在这种情况下就必须考虑公正原则，对这些少数人给予必要的补偿。这说明，虽然后果论是被广泛接受与应用的理论，但也有其不足之处。二、道义论道义论认为对一个行动对错的评价不能诉诸行动的后果，而是应根据确实的伦理义务原则或规则。道义论认为有些伦理原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的。比较极端的道义论认为伦理评价与行动后果无关。一个行动的对错要看它是否符合规定了义务的伦理原则。不那么极端的道义论认为行动的对错只是部分与效用有关。道义论认为，诸如分配公正、遵守诺言、借债还钱、履行合同等都应该做，不管效用如何。道义论认为体现在伦理

7、原则或规则中的人与人的义务源于一些特殊的关系，如亲子关系、医患关系、雇主与雇员关系。在这些关系中任何一方与对方互有义务，且义务不是来自效用或后果。道义论也分行动道义论和规则道义论。行动道义论认为，个人无需伦理规则就能直接把握应该做什么。具体地说，惟有良心、直觉和信念能最后决定应该做什么。但是谁能回答什么是一个人的良心、直觉和信念呢？如何保证这些能达到一个应该做什么的伦理判断呢？行动道义论难以给出满意的答案。规则道义论认为行为的对错要视它是否符合