陕西省科技创新创业人才

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1、陕西省科技创新创业人才推荐表推荐人选：企业名称：技术领域：推荐单位：填报日期：陕西省科学技术厅二Ｏ一五年10填写说明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。二、推荐表封面“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。三、注册资本入资方式指是实物入资、货币入资、无形资产入资等。四、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。五、表中栏目没有内容一律填“无”。六、打

2、印《陕西省科技创新创业人才推荐表》和附件材料，签字盖章后报省科技厅。10一、基本信息（一）推荐人选情况姓名性别国籍民族出生日期学历证件类型证件号码职务专业技术职务推荐人选是否为创业项目的技术所有者□是□否电话/传真手机电子邮箱通讯地址邮编推荐人选类型□科技型中小企业技术创新基金项目承担单位的主要创办人□中国创新创业大赛入选者□中国农业科技创新创业大赛入选者□科技特派员□其他学习经历国家院校专业学历/学位起始时间结束时间工作经历国家单位职务起始时间结束时间（二）企业基本情况企业名称组织机构代码法定代表人住所所在地区企

3、业性质所属行业成立时间注册资金万元10注册资本入资方式所占比例%控股股东类型□自然人（□境内□海外）□法人(□投资机构□上市公司□外资机构□其它）控股比例%上市公司参股□是□否参股比例%投资机构参股□是□否参股比例%是否获得过投资□是□否已获得投资类型已获得投资规模（万元）近两年是否有融资需求□是□否拟融资规模□<500万□500-1000万□1000-3000万□3000万-1亿□1亿以上联系人姓名电话传真手机电子邮箱通讯地址邮编职工总数人研发人员总数人研发人员占职工总数百分比%创业项目技术来源□自有□购买□合作

4、创业项目所属技术领域发明专利项创业项目核心技术所属学科软件著作权项2011年2012年2013年企业总资产（万元）企业净资产（万元）毛利率（%）企业年度总收入（万元）10企业年度净利润（万元）年度产品销售总额（万元）研发费用支出（万元）企业特性□□□□□(请将下列符合情况的代码填入空格内，最多填5项)1.认定的高新技术企业；2.大专院校办的企业；3.科研院所办的企业；4.留学人员办的企业；5.科研院所整体转制企业；6.国家自主创新示范区的企业；7.国家高新技术产业开发区内的企业；8.国家农业科技园区内的企业；9.

5、其他10二、创业者自我评价推荐人选个人评价及创业的进展情况，包括创业经历，对创业的认识等。（不超过1000字）10三、创业发展规划书（请按以下提纲编写）（一）创业项目及创业者作用1.创业项目简述。包括项目名称、核心技术、商业模式、当前状况、保持优势的措施、创业团队优势及盈利预测等。（不超过1000字）2.创业项目主要内容和技术创新性分析。包括项目关键技术来源及知识产权状况、国内外现状，核心技术或自主知识产权转化和应用情况，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景分析等。3.创业项目的市场分析及营销策略。影响行业发

6、展的主要因素分析，项目所处的发展阶段，技术或产品的市场需求、竞争力及预期收益；公益性价值；技术、产品或服务的营销、推广和风险控制策略、投融资计划等。4.创业者在创业项目实施和企业发展中的作用。包括创业者在创业项目及其企业中的角色与分工，对创业项目及未来企业发展的带动和引领作用，在所从事行业中的创业影响力和领军作用。（二）企业管理1.企业基本情况。包括股权结构和治理结构，创业团队情况，企业未来发展方向及发展目标等。2.企业研发能力。包括投入及研发人员情况，核心技术及知识产权，获得的资质及认证，研发及试验平台，研发策略

7、等。3.在提升企业自主创新能力、加强人才引进、培养和使用以及产学研合作等方面的规划。10四、承诺与推荐意见1.推荐人选承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。（签字）年月日2.所在企业意见（说明推荐人选对企业发展的作用，对相应的条件保障及推荐材料真实性，不存在重大法律纠纷等的承诺）企业法定代表人（签章）：（公章）年月日103.推荐单位意见1）推荐单位曾对推荐人选和所在企业的支持情况；2）推荐单位承诺提供的支持保障条件和具体的落实措施（包括政策扶持、资金投入、资源共享和创业服务

8、等）。（公章）　年月日10五、附件材料1.所在企业内部公示情况证明材料；2.经过当年年检的企业法人营业执照复印件；3.经过当年年检的组织机构代码证复印件；4.公司章程及股权结构证明材料（必须能证明其为第一大股东或公司法人）；5.入资投资协议和入资投资证明;6.主要知识产权证书或核心技术来源证明；7.近3年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表；8.电子版2寸