防爆电梯施工自检报告

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1、防爆电梯施工自检报告（适用于曳引式防爆电梯）项目名称：安装地点：使用单位：常州××电梯有限公司注意事项1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》(TSGT7003-2011)制定。2.本报告适用于曳引驱动防爆电梯的安装、改造、重大维修质量检验。3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。4.有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。5.为填写方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。6.本报告应有检验人员签字、审核并加盖本公司检验专用

2、章或者公章。报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。施工自检报告设备名称曳引式防爆货梯规格型号THJB3000/0.5-JXW制造单位东南电梯股份有限公司产品编号制造日期2011.10施工合同编号CZ-2011-055施工类别R安装（含移装）；□改造；□重大维修安装地点树脂车间东使用单位常州××有限公司设备所在地址新北区三井镇/街道太湖东路180号联系人联系电话85555555整机防爆标志ExdeiboIIBT4燃爆物质乙烯整机防爆合格证号GYB103309区域防爆等级2使用登记编号/设备技术参数额定载重量3000kg额定速度0.5m/s层站门数3层3站3门对

3、重最大允许越程350mm控制方式þ集选控制；□信号控制；□并联控制；□其他：开门方向þ中；□左；□右；□垂直开门方式þ自动；□手动电动机型号限速器型号曳引绳根数悬挂装置参数钢丝绳φ13mm曳引机型式□无齿；þ有齿；□其他曳引机型号安全钳型式□滚柱型瞬时式þ楔块型瞬时式□渐进式缓冲器型式þ非线性蓄能型□线性蓄能型□耗能型拖动方式þ交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则——防爆电梯》（TSGT7003-2011）自检结论：合格（施工单位和制造质检专用章或公章）资质证号：TS-2016单位名称：地址：

4、联系电话：机构代码：质检员：（签名）审核：（签名）检验日期：年月日项目及类别检验内容与要求检验结果1技术资料*1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供防爆电梯的规格型号和防爆等级等；√(2)防爆电梯整机防爆型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供防爆电梯的规格型号和防爆等级等；√(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该防爆电梯的整机防爆标志、整机防爆合格证号、产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号

5、和编号等内容，以及防爆电气部件型号、防爆标志和防爆合格证号等内容，并且有防爆电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；√(4)整机防爆合格证，防爆控制柜、制动器、电动机等防爆电气部件的防爆合格证√(5)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；√(6)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；√(7)电气原理图，包括动力电路和连接电

6、气安全装置的电路；√(8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。√*1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工防爆电梯的相应参数；√(2)施工方案，审批手续齐全；√(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；√(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；√(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；／(6)安装质量证明文件，包括防爆电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、整机防爆标识、整机防爆合格证号、产

7、品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。√*1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工防爆电梯的相应参数；／(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；／(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；／(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；／(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；／(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件

8、，合格证或者证明文件中包