附件1用人单位职业卫生基本情况调查表

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1、附件1用人单位职业卫生基本情况调查表填报单位：填报时间：2016年月日用人单位名称工作场所详细地址________省（自治区、直辖市）_______市（地、州、盟）________县（区、市、旗）_________乡(镇、街道)________村（社区）组织机构代码邮编用人单位规模□大型□中型□小型□微型用人单位类别□企业法人单位□产业活动单位□个体工商户生产的主产品、原辅料或主要业务活动主产品：原辅料：主要生产活动：职业卫生管理机构□有□无职业卫生管理人员专职人，兼职人建厂年份年2012年后企业有

2、无新建、改建、扩建□新建、□改建、□扩建职业病危害检测评价工作□职业病危害预评价□职业病危害控制效果评价□职业病危害现状评价□职业病危害因素日常性检测近3年职业健康检查□开展过□未开展过，若开展过，具体开展的年份年职业病危害申报□已申报□未申报企业负责人和职业卫生管理人员职业卫生培训负责人：□已参加，并取得培训证□未参加职业卫生兼职或专职管理人员：□已参加，并取得培训证□未参加矽尘、煤尘、石棉、铅、苯、噪声和布鲁氏菌存在情况□矽尘、□煤尘、□石棉、□铅、□苯、□噪声、□布鲁氏菌经济类型□国有企业、□

3、集体企业、□股份合作企业、联营企业：□国有联营企业、□集体联营企业、□国有与集体联营企业（○国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业、○6以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业）、□其他联营企业（○其他国有联营企业、○其他集体联营企业）、有限责任公司：□国有独资公司、□其他有限责任公司（○国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司）、股份有限公司：□股份有限公司（○国有股份有限公司、○集体股份有限公司）私营企业：□私营独资企业、□私营合伙企业、□私营有限责任公司、□私营股份有限公司、□其他企业（

4、其他经济、个体经营户）港、澳、台商投资企业：□合资经营企业（港或澳、台资）、□合作经营企业（港或澳、台资）、□港、澳、台商独资经营企业、□港、澳、台商投资股份有限公司、□其他港、澳、台商投资企业、外商投资企业：□中外合资经营企业、□中外合作经营企业、□外资企业、□外商投资股份有限公司、□其他外商投资企业所属行业□1.金属矿□2.石英矿□3.石棉矿□4.其他非金属矿□5.矿石洗选□6.石油和天然气开采□7.农副食品制造□8.酒、饮料和茶制造□9.烟草制品□10.纺织、服装、服饰□11.箱包制造□12.

5、制鞋□13.其他皮毛制品制造□14.木质家具制造□15.其他家具制造□16.木材加工和木竹藤棕草制品□17.造纸和纸制品业□18.印刷□19.文教、工美、体育和娱乐用品制造□20.石油加工、炼焦和核燃料加工□21.化学原料和化学制品制造□22.民用爆炸物品制造□23.烟花爆竹制造□24.医药制造□25.化学纤维制造□26.橡胶和塑料制品业□27.水泥生产□28.石灰与石膏制造□29.陶瓷制造□30.砖瓦制造□31.耐火材料制造□32.玻璃制造□33.石材加工□34.其他建材制造□35.黑色金属冶炼和

6、压延加工□36.有色金属冶炼和压延加工□37.金属制品□38.通用设备制造□39.专用设备制造□40.汽车制造业□41.电气机械和器材制造业□42.铁路运输设备制造□43.船舶制造□44.其他运输设备制造□45.计算机、通信和其他电子设备制造业□46.仪器仪表制造□47.其他制造□48.废弃资源综合利用□49.金属制品、机械和设备修理□50.电力、热力生产和供应□51.燃气生产和供应□52.水生产和供应业□53.建筑业□54.批发业□55.零售业□56.铁路运输业□57.道路运输业□58.水上运输业

7、□59.航空运输业□60.管道运输业□61.装卸搬运和运输代理业□62.仓储业□63.其他_________________依据《国民经济行业分类》(GB/T4754-2011)，填写所属行业代码和行业名称。行业代码（请填写四位数代码）行业名称（与四位数代码对应的名称）职工总数（人）生产工人数（人）接触职业病危害总人数（人）接触粉尘人数（人）接触化学毒物人数（人）接触物理有害因素人数（人）接触放射性物质人数（人）接触生物有害因素人数（人）男女男女男女男女男女男女男女男女填表人：固定电话：手机：6职业

8、病危害因素接触情况填报单位：组织机构代码：填报时间：2016年月日填表人：固定电话：手机：序号职业病危害因素名称职业病危害因素接触情况总人数男女注：存在矽尘、煤尘、石棉、铅、苯、噪声和布鲁氏菌7种因素中任意1种或以上多种因素的企业请提交最近年份职业病危害评价报告或检测报告中的检测结果（报告相应章节扫描件和电子录入版，请注明单位、盖章和年份）。填表说明1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位