河南省人民医院住院病历-胸腰椎病患

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1、河南省人民医院住院病历骨科疾病：胸腰椎病患住院号：姓名：性别：工作单位：出生日期：年月日年龄：岁单位邮编：民族：职业：单位电话：籍贯：婚否：永久住址：身份证号：住址邮编：入院时间：年月日住址电话：病史采集时间：年月日联系人姓名：病史陈述者：联系人地址：可靠程度：联系人电话：E-mail：主诉：现病史：1、症状：，出现距今个月诱发原因：（单选）□无明显诱因□受凉□劳累□扭伤□平地摔伤□高空坠地□车祸□其他：2、疼痛（单选）□有□无，出现距今个月部位：（注：Vas疼痛评分：无疼痛感为0分，极度疼痛为10分）□背痛：□持续性□发作性□无规律性□烧灼样痛□钝痛□刀割样痛□胀痛□触电样痛Vas疼

2、痛评分：目前疼痛评分为分□腰痛：□持续性□发作性□无规律性□烧灼样痛□钝痛□刀割样痛□胀痛□触电样痛Vas疼痛评分：目前疼痛评分为分□臀部痛：□持续性□发作性□无规律性□烧灼样痛□钝痛□刀割样痛□胀痛□触电样痛Vas疼痛评分：目前疼痛评分为分□鞍区痛：□持续性□发作性□无规律性□烧灼样痛□钝痛□刀割样痛□胀痛□触电样痛Vas疼痛评分：目前疼痛评分为分□左下肢放射性痛，远端放射至：□腘窝□大腿□内侧□外侧□前侧□后侧□小腿□内侧□外侧□后侧□踝关节□足背□足底Vas疼痛评分：目前疼痛评分为分3、疼痛程度：□很轻，不影响生活、工作□中等，有时影响工作和生活□较重，影响生活、工作□很重，无法

3、工作，影响睡眠加重原因：□受凉□劳累□暴力按摩□变换体位□其他缓解方法：□减少动力量□卧床□按摩□牵引□理疗□针灸□NSAIDs类药物□封闭94、麻木（单选）：□有□无，出现距今个月部位：□胸部□腹部□鞍区□大腿□内侧□外侧□前侧□后侧□小腿□内侧□外侧□后侧□足背□足底5、下肢无力（单选）：麻木：□有□无，出现距今个月6、下肢活动不灵便（单选）：□有□无，出现距今个月7、胸腹部束带感（单选）□有□无，出现距今个月8、间歇性跛行：□有□无，出现距今个月，跛行距离9、跛行时表现：□下肢沉、紧、僵不灵便□下肢放射痛□下肢胀痛伴青紫或苍白10、行走时踩棉感：□有□无，出现距今个月11、大便障

4、碍：□正常□失禁□干燥□无力12、小便障碍：□正常□失禁□干燥□无力13、其他症状：14、入院前诊治情况：经过检查□X线平片（颈椎胸椎腰椎）□CT（颈椎胸椎腰椎）□MRI（颈椎胸椎腰椎）□脊髓造影（颈椎胸椎腰椎）□CTM（颈椎胸椎腰椎）、□肌电图、其他：之后：15、所采用的保守治疗措施：□卧床休息□牵引□按摩□理疗□针灸□外敷药物□NSAIDs类药物□甘露醇脱水□激素冲击治疗□小剂量激素治疗16、保守治疗持续时间：个月17、保守治疗的效果（单选）：□病情加重□病情无变化□病情好转，但易复发□病情好转，但程度有限，疗效不满意□病情好转，疗效满意□其它：既往史：1、既往手术史：□有□无（1

5、）手术日期术前诊断手术名称术后疗效：□好转持续至今□一过性好转，后又逐渐加重□无明显变化□术后即加重（2）手术日期术前诊断手术名称术后疗效：□好转持续至今□一过性好转，后又逐渐加重□无明显变化□术后即加重手术史的备注：2、药物过敏史：□无□有9河南省人民医院住院病历姓名住院号：3、内科合并症：□高血压：□无□有（如果有，则记录如下）确诊时间：年月日，距今月，最高收割压mmHg，最高舒张压mmHg，治疗：□规律服药□不规律服药□未治疗目前血压控制情况：收缩压～mmHg舒张压～mmHg目前服用的药物：□糖尿病：□无□有（如果有，则记录如下）确诊时间：年月日，距今月，血糖最高达mol/l，目

6、前所采取治疗措施：□控制饮食口服降糖药（目前服用的药物及剂量）□皮下注射胰岛素（剂量：）空腹血糖控制在～mol/l，餐后2小时血糖控制在～mol/l。□冠心病：□无□有（如果有，则记录如下）确诊时间：年月日，距今月，心肌梗塞史：，□无□有目前所采取治疗措施：（所用的药物及剂量）病情控制效果：□病情平稳，无心绞痛发作□偶有心绞痛发作□心绞痛频发□新鲜心梗目前心功能：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□脑血管病：□无□有（如果有，则记录如下）□脑血栓□脑栓塞□脑出血确诊时间：年月日，距今月目前所采取治疗措施：（所用的药物及剂量）病情控制效果：目前后遗症：□其它病史：个人史：出生地。久居地。疫区接触史

7、：□无□有吸烟:□否，□年支/日，□已戒烟年。饮酒：□否，□年□白酒□啤酒□其它：次/周，ml/次。已戒酒年。月经婚姻史：家族史：体格检查T：CP：次/分R：次/分BP：/mmHg9一般情况：发育：□正常，□肥胖，□消瘦神志：□清楚，□嗜睡，□昏迷体位：□自动，□被动步态：□正常，□异常：查体合作：□是，□否皮肤粘膜黄染：□是，□否皮疹：□无，□有浅表淋巴结：□未触及，□肿大：部位：，数量：个，大小：质地：，活动：粘连：□有，□无头部：外形：□