河南省人民医院住院病历-创伤.doc

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1、河南省人民医院住院病历骨科疾病：创伤住院号：姓名：性别：工作单位：出生日期：年月日年龄：岁单位邮编：民族：职业：单位电话：籍贯：婚否：永久住址：身份证号：住址邮编：入院时间：年月日住址电话：病史采集时间：年月日联系人姓名：病史陈述者：联系人地址：可靠程度：联系人电话：E-mail：主诉：现病史：受伤部位：□颈椎节段：□胸椎节段：□腰椎节段：□上肢左右□下肢左右受伤原因：□车祸；□摔倒□高处坠地伤；□旋转暴力□重物砸伤；□直接打击伤□其它；具体描述受伤时间：损伤开放；闭合疼痛性质：□持续性□间断性□胀痛□其

2、它9程度：评分（分），无疼痛为0分，极度疼痛为10分肢体肿胀□有，□无畸形□有□无肢体功能□正常□障碍大小便功能□正常□障碍入院前诊疗X片MRICT肌电图其它所采取的措施：□牵引□石膏□卧床□脱水□止痛□其他既往史：外院诊断：外院手术史：手术日期：年月日名称：手术效果：骨折愈合□有，□无神经恢复□有，□无内固定松动折断□有，□无其他手术日期：年月日名称：手术效果：骨折愈合□有，□无神经恢复□有，□无内固定松动折断□有，□无其他本院手术史：手术日期：年月日名称：9河南省人民医院住院病历姓名住院号：手术效果：

3、骨折愈合□有，□无神经恢复□有，□无内固定松动折断□有，□无其他手术日期：年月日名称：手术效果：骨折愈合□有，□无神经恢复□有，□无内固定松动折断□有，□无其他肾功能不全病史：□有，□无，程度目前治疗措施糖尿病史：□有，□无，程度目前治疗措施骨质疏松病史：□有，□无，程度目前治疗措施高血压病史：□有，□无，发病时间年月日目前治疗措施冠心病史：□有，□无，发病时间年月日目前治疗措施药物过敏史：□有，□无婚育史其他体格检查T：CP：次/分R：次/分BP：/mmHg一般情况：发育：□正常，□肥胖，□消瘦神志：□

4、清楚，□嗜睡，□昏迷体位：□自动，□被动步态：□正常，□异常：查体合作：□是，□否皮肤粘膜黄染：□是，□否皮疹：□无，□有浅表淋巴结：□未触及，□肿大：部位：，数量：个，大小：质地：，活动：粘连：□有，□无头部：外形：□正常，□异常，结膜：□正常，□苍白，□充血。巩膜：□正常，□黄染。瞳孔：□双侧等大正圆，□异常：；对光反射：□正常，□异常。9耳外形：□正常，□异常，外耳道：□通畅，□异常。鼻外形：□正常，□异常口唇：□正常，□苍白，□紫绀，□其它异常：舌：□居中，□偏斜：向侧咽充血：□无，□有颈部颈抵抗

5、:□无，□有。气管：□居中，□右偏，□左偏。甲状腺肿大：□无，□有甲状腺结节：□无，□有颈静脉怒张:□无，□有胸外形：□正常，□扁平，□桶状，□佝偻病胸，□其它异常：双侧呼吸动度：□一致，□侧减弱叩诊音：□清音，□异常叩诊音：音，部位：听诊：呼吸音□正常，□增强，□减弱湿罗音：□无，□有：部位：干罗音：□无，□有：部位：心脏心界：□正常，□扩大：向侧，□叩不出。心律：□齐，□不齐病理性杂音：□无，□有：部位：腹部：外形：□平坦，□膨隆，□凹陷触诊：平软，□抵抗压痛：□无，□有：部位：反跳痛：□无，□有：肌

6、紧张：无，□有腹部包块：□无，□有：部位：肝脏：□肋下未及，□肿大脾脏：□助下未及，□肿大其它肛门外生殖器官：□未查，□无异常，□异常：下肢水肿：□无，□有：侧下肢静脉曲张：□无，□有：侧专科检查1、一般情况：体位：□自主休位□被动体位□强迫体位步态：□正常匀称步态□剪刀步态□蹒跚步态□跛行步态脊椎曲度：□生理弯曲正常□胸椎后凸加重□腰椎前凸加重□有椎前凸消失□胸椎侧凸（□左，□右）□腰椎侧凸（□左，□右）四肢关节畸形：□无□有，描述压痛：□无□有□棘突节段：□棘间节段：□脊旁肌节段：□放射痛：无/有，部

7、位：2、脊髓操作神经分类标准（ASIA）9河南省人民医院住院病历姓名住院号：93、生理反射：浅反射左（单选）右（单选）腹壁反射上（□消失、□减弱、□正常）中（□消失、□减弱、□正常）下（□消失、□减弱、□正常）上（□消失、□减弱、□正常）中（□消失、□减弱、□正常）下（□消失、□减弱、□正常）提睾反射（□消失、□减弱、□正常）（□消失、□减弱、□正常）肛门反射（□消失、□减弱、□正常）（□消失、□减弱、□正常）深反射肱二头肌腱反射（□消失□减弱□正常□活跃□亢进）（□消失□减弱□正常□活跃□亢进）肱三头肌

8、腱反射（□消失□减弱□正常□活跃□亢进）（□消失□减弱□正常□活跃□亢进）桡骨膜反射（□消失□减弱□正常□活跃□亢进）（□消失□减弱□正常□活跃□亢进）股四头肌腱反射（□消失□减弱□正常□活跃□亢进）（□消失□减弱□正常□活跃□亢进）跟腱反射（□消失□减弱□正常□活跃□亢进）（□消失□减弱□正常□活跃□亢进）其它：4、病理征：（阴/阳）左（单选）右（单选）Hoffmann征阴性、阳性阴性、阳性Rossolimo征阴性、阳性阴性