个人健康及生活方式信息记录表

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5、：民族：目前的职业是：婚姻状况：文化程度：B目前健康状况及家庭史一、目前健康状况1、您目前患有以下何种疾病？⑴慢性支气管炎□⑵肺气肿□⑶哮喘□⑷高血压□⑸脑出血□⑹脑血栓□⑺冠心病□⑻高血压性心脏病□⑼肺心病□⑽先心病□⑾其它心脏病□⑿I型糖尿病□⒀2型糖尿病□⒁乳腺癌□⒂前列腺癌□⒃肺癌□⒄乳腺增生□⒅其它_________如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是□否□药物名称：2、心电图诊断①房颤是□否□②左心室肥大是□否□医生签字：______________日期：_______________3、如果您是女性，请回答以下问题初

6、潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)：生每个孩子时您的年龄：1.________2._________3.__________-4.__________5.________-乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌__________个2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□您做过子宫切除术吗？是□否□您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了?少

7、于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否在服用雌激素类的药物？是□否□如是服用多长时间了(年)？________年4、如果您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□二、家庭史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□

8、2、如是，是否有人在40岁以前？是□否□不知道□3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□4、表兄妹是□否□不知道□冠心病1、父母是□否□不知道□2、如是，是否有人在