健康教育记录表及统计表

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1、健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：　　年　月　日年健康教育宣传资料领取/制作明细表资料名称数量日期经办人来源高血压健康教育处方5001.3张三县卫生局糖尿病健康教育处方5001.3张三县卫生局控烟健康教育处方5001.3张三县卫生局中医养生4002.5李四自制手足口病明白纸5003.4王五县疾控中心发放健康教育印刷资料统计表

2、(1)健康教育资料名称:领取单位份数领取人日期备注合计类份此表适用于乡级统一发放给村级或其他单位发放健康教育印刷资料统计表(2)月健康教育资料名称发放地点份数发放人日期备注类份此表适用于门诊摆放、咨询活动、讲座等发放健康教育印刷资料统计表（年报表）种类健康教育资料名称发放份数合计：类份注：发放的各类健康教育印制资料每类1份作为此表附件附后。健康教育音像资料一览表序号光盘内容时长来源县疾控下载自制合计类播放健康教育音像资料记录表月日期播放时间时长(小时)播放内容播放地点播放人1.39:00-12:003高血压防治大厅张三1.49:30-10:301孕产妇保健健

3、教室李四1.414:00-17:003手足口病防治措施大厅合计XX注:机构正常应诊时间播放,一天不少于3小时5、设置健康教育宣传栏及内容更新记录表（年）宣传栏个数：个宣传栏面积：平方米期数主要内容更新日期注：每期宣传栏照片或小样作为此表附件附后。开展公众健康咨询活动统计表（年度）次数日期地点活动主题参加人数第1次第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次合计举办健康知识讲座统计表（年度）次数日期地点讲座主题参加人数第1次第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次第10次第11次第12次合计