均等化健康教育记录表及统计表

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1、1、健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：　　年　月　日2、发放健康教育印刷资料统计表（月报）（年月报表）填报单位：填报时间：种类健康教育资料名称发放份数发放人1234567891011123、发放健康教育印刷资料统计表（年报）（年报表）填报单位：填报时间：种类健康教育资料名称发放份数123456789101112合计

2、：类份注：发放的各类健康教育印制资料每类1份作为此表附件附后。4、播放健康教育音像资料记录表（□乡镇卫生院、□社区卫生服务中心）播放地点：候诊室□、观察室□、健教室□、其他：播放日期播放内容播放时间播放人5、设置健康教育宣传栏及内容更新记录表（□卫生院/村卫生室、□社区卫生服务中心/站）（年）宣传栏个数：个宣传栏面积：平方米宣传栏位置：户外□、收费大厅□、候诊室□、输液室□、健教室□、其他：期数（第几期）主要内容更新日期注：每期宣传栏照片及小样作为此表附件附后。6、开展公众健康咨询活动统计表（□乡镇卫生院、□社区卫生服务中心）（年度）次数日期地点活

3、动主题参加人数第1次第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次注：每次健康咨询活动的《健康教育活动记录表》作为此表附件附后。7、举办健康知识讲座统计表（□卫生院/村卫生室、□社区卫生服务中心/站）（年度）次数日期地点讲座主题参加人数第1次第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次第10次第11次第12次注：每次讲座的《健康教育活动记录表》作为此表附件附后。