河南自主创新产品专项申报书

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1、河南省自主创新产品专项申报书（事前立项事后补助类）产品名称：产品型号：所属领域：□工业□农业□社会发展申报单位名称：（公章）单位法人代表：（签章）联系人：联系电话：电子信箱：推荐部门：（公章）填表日期：年月日河南省科学技术厅河南省财政厅制二○一五年七月填　表　说　明1.申报表必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申报单位名称必须与单位公章一致。2.单位详细地址务必写明市（县、区）以及具体的街道、门牌号等信息。3.申报单位应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面的有关材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申报单位负责。4.申报书用A4纸双面打印，申报书及附件统一于左侧

2、装订成册，不使用塑料封面。一、申报单位基本情况企业名称　组织机构代码　注册地址　注册时间　注册资本　万元现有资产总值　万元现有员工数　人研发人员数人企业登记注册类型□国有企业□集体企业□股份合作企业□联营企业□有限公司□股份有限公司□私营企业□港澳台投资企业□外商投资企业□其他获得省级以上技术研发资质情况□高新技术企业□工程技术研究中心□重点实验室□创新型（试点）企业□企业技术中心□工程实验室□工程研究中心□产品质量监督检验中心□其他（）前三位股东名称出资金额所占比例(%)主要产品上年度产量上年度销售收入占全部销售收入比例(%)……上年度主营业务收入万元上年度研发投入万元上年度净利润万元上年

3、度研发投入比例%上年度纳税总额万元上年末资产负债率%二、产品基本情况产品名称产品研发主持人产品研发起始时间预计完成时间预计产品研发投入万元截至目前产品研发投入万元技术领域□电子信息□高端装备□生物医药□新能源□新材料□现代农业□节能环保□新能源汽车□其他技术来源□国外技术□国内高校、科研院所技术□自有技术□其它产品开发形式□合作开发□独立开发□引进消化吸收□其它拟应用行业领域□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、燃气及水的生产和供应业□建筑业□交通运输、仓储和邮政业□信息传输、计算机服务和软件业□批发和零售业□住宿和餐饮业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究、技术服务和地质勘查

4、业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化、体育和娱乐业□公共管理与社会组织□国际组织□其它产品研发知识产权情况（如有，附件中需提供相关证明材料）产权形式发明专利实用新型著作权及相关权利植物新品种集成电路布图设计专有权地理标志其他申请（项）授权（项）产品商标注册登记情况商标名称商标所有权人商标注册号专用权期限至商标状况□注册商标□未注册商标□驰名商标□河南省著名商标□河南省名牌产品□其他商标所有权获得途径□本单位申请获得□从国内单位或公民购买获得□其他三、企业近三年承担省财政支持的科技项目情况表（一个项目一张表）项目名称立项部门项目类别立项编

5、号项目负责人项目实施期限年月——年月项目总投资万元财政补助总额万元省财政资金下达文号文件下达时间年月日项目实施情况□已结项（验收）□正常进行□延期实施□因故终止结项（或验收）部门项目结余或结存经费万元项目主要内容及实施情况（表格写不下可另加纸）：四、产品研发计划进度及预期技术指标产品研发计划进度时间研发内容及进度安排……产品预期技术经济指标指标内容预计实现程度考核形式技术指标知识产权获得授权发明专利项，实用新型项，软件著作权项……创新成果获得成果鉴定项，成果应用项……产品性能指标指标1……指标2…………其他指标经济指标实现产能销售数量年销售额（万元）年利润（万元）年缴增值税（万元）市场占有率

6、……注：1.预计实现程度应尽量以量化形式表述；2.考核形式请从以下三种方式选择：同行专家评议、第三方检验检测、用户评价；3.考核指标根据产品实际情况自行增减。五、企业及产品情况概述单位简介（企业主营业务、研发及生产组织情况、近年来取得经济社会效益情况等，限1000字）产品主要性能配置、功能用途(限1000字)产品创新性、技术水平以及对产业发展带动情况评述（请与国内外同类典型产品进行比较，说明本产品的创新性及技术水平，限1000字)产品前期研发进展情况及取得的阶段性成果六、申报单位承诺我单位自愿申报河南省自主创新产品专项项目。在充分知晓并接受河南省科技计划项目管理有关规定的前提下，承诺如下：我

7、单位保证该项目申报书及相关附件材料内容的真实性和合法性；本项目申报材料中没有违反法律法规及有关保密规定的内容；申报项目中所涉及到的知识产权状况清晰，无侵权行为。若出现问题，本单位愿承担一切责任。法人签名（章）：单位公章：年月日七、推荐部门意见推荐部门意见：盖章：年月日附件材料目录材料名称有则划”√”无则不填1企业法人营业执照，股权结构（仅中外合资企业）2经审计的企业上年度财务报表，税务证明3授权的专利件或集成