清远区域人力资源与社会保障局文件

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1、清远市人力资源和社会保障局文件清人社〔2010〕42号关于调整我市职工医疗保险待遇的通知各市、县、自治县、市辖区人力资源和社会保障局（劳动和社会保障局）、社会保险基金管理局、市直各有关单位：根据我市职工医疗保险的实际和运行情况，从2010年7月1日起，调整我市职工医疗保险的待遇标准：一、调整我市职工医疗保险的支付限额：（一）城镇职工基本医疗保险的年度最高支付限额由5.5万元调整为6.5万元，补充医疗保险年度赔付的最高限额（含门诊特定病种限额）由20万元调整为25万元，其中6.5万元-10万元部分补充医疗保险赔付90%，10万元（不含10万元）-25万元部分补充医疗保险赔付95

2、%。（二）统筹基金支付门诊特定病种的医疗费用，一并计算在年度最高赔付限额内，其中门诊特定病种费用发生在6.5万元以下的，按原规定的支付比例支付，发生在6.5万元以上（不含6.5万元）、25万元以下（含25万元）的，按补充医疗保险的支付比例赔付。二、设定参保人住院医疗保险的最低报销比例：参保人每次住院，排除基本医疗保险不予支付的诊疗项目和医疗服务范围的费用后，医疗费用在8000元以上（含8000元）、年度赔付限额25万元以下（含25万元）的，报销比例不低于35%。二〇一〇年六月二十四日清远市人力资源和社会保障局文件清人社〔2010〕43号关于我市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种

3、有关问题的通知各市、县、自治县、市辖区人力资源和社会保障局（劳动和社会保障局）、社会保险基金管理局、市直各有关单位：根据我市职工医疗保险的实际和运行情况，在糖尿病等原八种门诊特定病种范围的基础上，将类风湿性关节炎、精神分裂症、帕金森病、骨髓移植术后抗排斥治疗、肝脏移植术后抗排斥治疗五种疾病纳入我市基本医疗保险门诊特定病种范围，并对原有的八种门诊特定病种认定细化条件作适当调整。增加后我市的门诊特定病种共十三种，现将有关事项通知如下：一、门诊特定病种范围及其门诊医疗费限额标准病种名称限额标准（元／年）恶性肿瘤5000元（注：在门诊放、化疗者20000元，但须凭发票、处方或清单拿回

4、医保科（股）报销）尿毒症（血透、腹透病人）基本医疗保险年度最高限额肾脏移植术后抗排斥治疗30000元骨髓移植术后抗排斥治疗30000元肝脏移植术后抗排斥治疗30000元高血压2000元冠心病2000元糖尿病2000元脑血管病后遗症2000元系统性红斑狼疮2000元类风湿性关节炎2000元精神分裂症2000元帕金森病2000元二、申请认定门诊特定病种的医疗机构市直参保人在清远市人民医院或清远市中医院认定，各市、县、自治县、市辖区参保人到当地社保局指定的医疗机构认定。三、申请认定门诊特定病种的要求和程序参保人凡申请认定门诊特定病种的，需按特定病种认定的细化指标，提供近期三甲（各市

5、、县、自治县、市辖区的二甲及以上）或专科医疗机构的相关证明材料原件（住院期间的复印件需加盖医院病案科或医务科业务章），到有认定资格的医疗机构申办门诊特定病种，由医疗机构的门诊特定病种专家填写《清远市医疗保险门诊特定病种申请表》，经医疗机构医务科（医保办）初审认定后，到当地社保局医疗保险科（股）办理审批手续，经审批后，提供近期小一寸彩色相片一张，发给门诊特定病种专用证。四、门诊特定病种就医和医疗费报销规定（一）申办了门诊特定病种的参保人，其门诊使用的药品及诊疗项目必须与该疾病的治疗相符，所发生的费用纳入统筹基金支付范围；不属于该特定病种的用药和诊疗项目，所发生的费用不纳入统筹基

6、金支付范围。（二）统筹基金支付门诊特定病种的治疗费用，严格执行《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定，规定以外的医疗费用，统筹基金不予支付。（三）参保人如同时符合两个以上门诊特定病种的，只能享受最高标准病种的限额，不同时享受两个病种的限额。（四）清远市直的门诊特定病种参保人，可到市直各定点医疗机构记账，在市直定点零售药店取药的，凭发票、处方报销。异地定居退休及异地就医的门诊特定病种参保人，凭医疗机构发票、处方（清单）报锱。各市、县、自治县、市辖区的参

7、保人可到当地社保局指定的定点医疗机构记账。（五）享受门诊特殊病种门诊待遇的参保人，一个月医疗费的最高限额为二个月的月平均门诊医疗费，如：糖尿病的年门诊限额为2000元，月平均门诊医疗费为166.67元，即一个月的基本医疗费门诊限额为333.34元（166.67元×2个月），超出部分按自费处理。（六）每年的7月1日至次年的6月30日为一个医疗保险年度，每年年度末的6月30日为特定病种门诊医疗费报销的截止日（受理报销到7月10日），特定病种门诊医疗费不能跨年度报销。五、门诊特定病种认定条件细化指标（一）恶性