基层法律服务所检查登记表

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1、基层法律服务所年度检查登记表年检机关：检查年度：申请年检机构名称执业证号机构情况设立日期设置区域组织形式执业场所地址电话邮编有无业务接待站（点）地址变更情况变更项目变更原因是否办理变更登记登记日期奖惩情况本所受过何种奖励奖励事由本所受过何种处罚处罚事由本所是否正被查处查处事由本所上年度年检结果执业人员情况执业人数专职人/兼职人比上年度增减人人员资料姓名性别年龄学历执业证号专职/兼职年度考核参加培训情况奖惩情况奖励人种类事由行政处罚人种类事由所内处分人种类事由正被查处人事由中华人民共和国司法部制51业务情况受理业务项

2、目承办数量比上年度增减担任常年法律顾问家家%诉讼代理民事诉讼代理件（未结件）件%经济诉讼代理件（未结件）件%行政诉讼代理件（未结件）件%非诉讼法律事务代理件（未结件）件%主持调解纠纷件（未结件）件%助办理公证件件%见证件件%解答法律咨询人次人次%代写法律事务文书份份%提供法律援助件件%其他业务件件%协助开展基层司法行政工作工作日工作日%财务情况业务收入总额元比上年度增减元%支出工资元业务元设备元其它元年末净资产元比上年度增减元%装备情况办公用房M2交通工具通讯工具微机等设施财务管理形式自收自支/全额管理/定额定项补

3、助年检提交材料目录序号材料名称份数51本所年度工作总结主任（签名）（所章）年月日51住所地乡镇政府（街道办事处）对该所年度鉴定意见负责人：鉴定机关（章）年月日县级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年月日年检机关审核意见负责人：年检机关（章）年月日年度检查结果（注：如暂缓通过年检请注明原因和整改要求）经办人：备注说明此表填报一式两份。经审核通过年检后，此表并入该所原设立登记档案，一份存登记（年检）机关，一份存该所住所地县级司法局。51基层法律服务所业务接待站（点）设立登记表审查机关：登记年度：申请设立单位名称执业证

4、号设立日期设置区域组织形式主任姓名执业人数专职人/兼职人执业场所地址电话邮编本所资产上年度业务收入元支出元结余元资产装备情况净资产元办公用房M2交通工具通讯微机设立登记事项站（点）地址电话邮编执业人员姓名性别年龄学历资格证号执业证号专职/兼职负责人县级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年月日备注中华人民共和国司法部制51基层法律服务所变更登记表登记机关：登记年度：申请变更单位名称执业证号设立日期设置区域组织形式主任姓名执业人数专职人/兼职人执业场所地址电话邮编变更登记事项变更项目变更前变更后变更原因申请单位负责人

5、（签名）：申请单位（章）申请日期：年月日中华人民共和国司法部制51县级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年月日登记机关核准意见负责人：登记机关（章）年月日登记机关核准变更批件文号签发日期是否换发《基层法律服务所执业证书》经办人备注说明此表填报一式两份。经登记机关核准变更的，此表作为该所原设立登记档案附件，一份存登记机关，一份存该所住所地县级司法局。51基层法律服务所注销登记表登记机关：登记年度：申请注销单位名称执业证号设立日期设置区域组织形式主任姓名执业人数专职人/兼职人执业场所地址电话邮编注销登记事项停办原因原

6、组建单位意见资产清算处置情况原所人员安置情况收缴材料物品清单收缴单位（章）年月日中华人民共和国司法部制51县级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年月日登记机关核准意见负责人：登记机关（章）年月日登记机关核准注销批件文号签发日期备注说明此表由被停办所住所地县级司法局填报（一式两份）。经登记机关核准注销的，此表作为该所原设立登记档案附件，一份存登记机关，一份存该所住所地县级司法局。51基层法律服务工作者执业登记表编号：申请人登记机关中华人民共和国司法部制申请人姓名性别出生日期民族照片51拟应聘机构申请执业方式专职/兼

7、职申请人情况文化程度专业政治面貌身份证号户籍所在地居所地址电话邮编原工作单位职务档案存放处《执业资格证书》证号颁证日期何时何种方式取得资格审批机关有无其他法律服务执业资格资格证号申请人简历起止时间在何地何部门工作/学习职务证明人何时受过何种奖励何时受过何种处分申请人有无右列情形1、曾受过何种刑事处罚2、被开除公职3、曾被基层法律服务所给予开除处分4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满5、正在律师事务所或公证机构执业6、患有精神病或其他严重疾病7、其他需要说明的情况基层法律服务工作者执业申请51申请人（签名）申请日

8、期：年月日拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见主任（签名）：鉴定机构（章）年月日该所地址电话主任姓名执业人数专职人/兼职人邮编申请人提交材料目录序号材料名称原件/复印件份数51县级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年月日地级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年月日登记机关核准意见负责人：登记机关（章）年月日登记机关核准执业批件文号签发日期《法律服务工作者